人伤查勘与调查要点简介课件

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1、人伤查勘与调查要点简介人伤查勘调查为什么做？首先，我们的岗位是什么？其次，医核工作的起由和重点！再次，提前介入调查的重要性！人伤案件理赔流程图报案调度人伤查勘调查了解伤者基本信息，积极调解核赔支付缮制核赔支付赔款、归档预估金额对存在疑问的案件进行人伤调查审核被保险人的索赔材料，确定人伤定损金额，录入人伤估损平台为什么做落实事故经过确定保险责任落实伤情及诊治情况控制费用防范道德风险减少理赔纠纷宣传理赔政策提供理赔服务人伤查勘调查如何做？人伤查勘调查是一个动态的过程，应掌握的总体原则为：提前介入、控制重点过程监控、随访制度提前介入是指发生交通事故后，对人伤案

2、件可能涉及的赔偿项目，采取积极主动的措施，剔除各种虚假水分，防止损失的进一步扩大。一般来说，以下案件必须进行事前介入：1、估计损失金额在3000元以上的2、伤者住院治疗的3、一次事故造成3人及以上伤亡的控制重点环节是指根据人伤案件的特点，将医疗核损的工作流程分为不同的三个阶段，即住院查勘阶段、调解结案阶段、赔案审核阶段，每个阶段重点不同。住院查勘阶段的重点是防止不合理医疗费的产生调解结案阶段的重点是防止不合理误工费、护理费、残疾赔偿费、残疾辅助器具费、被抚养人生活费等的产生；赔案审核阶段的重点是按照车险赔案审核的一般原则，审核人伤案件中各种证明材料的真实

3、有效性，防止虚假人伤赔案的产生。过程跟踪是指发生交通事故后，从伤者住院到结案期间，所有涉及人伤赔付的环节，都必须追踪了解伤者病情和案件的进展，及时向被保险人反馈信息并提出指导意见，防范各环节中可能出现的漏洞。随访一般可根据伤情适时进行，对于首次开始随访的一般时间要求是：1、对于处于突然休克或昏迷状态的伤者，在其苏醒后。2、对于进行手术的伤者，在其手术后。3、对一般住院伤者，要求48-72小时内随访人伤查勘调查的流程一、接报案二、查勘人员核实出险情况三、人伤查勘前准备四、人伤查勘五、告知事故关系人事故处理事宜及注意事项六、填写查勘资料及易保系统录入七、交强

4、险预付八、索赔单证的调查一、接报案发生保险事故后，统一拨打95569报案。接报案人员在接到报案后，及时调度车损查勘人员现场查勘，涉及人身伤害的案件，统一调度中支人伤岗查勘。二、查勘人员核实出险情况车损查勘员在接到95569调度后，了解承保信息，第一时间赶赴现场，核实出险经过、检验承保标的，查实两证是否有效，了解伤者初步信息，了解出险驾驶员在出险时的状态，如有无饮酒、疲劳驾驶，了解出险车辆有无超载、违规驾驶等。双方事故的案件，需了解对方车辆是否保险、投保险别、限额及承保公司，对有疑问的案件进行调查询问和记录，拍摄现场照片。对于事故属实，责任明确，小于500

5、元的人伤案件积极进行一次性调解，三、人伤查勘前准备1、人伤调查员接到人伤案件调度通知后，应仔细审阅保单抄件，及时电话与被保险人联系，了解涉及伤亡人员人数，确定哪些属于第三者人员、哪些属于车上人员，哪些属于被保险人及驾驶员的亲属，同时了解伤者姓名、所住医院、科室、并做相应的记录。2、注意出险时间和报案时间的关系，出险48小时后报案的人伤案件，应作特别记录，调查时应了解具体的出险时间和延迟报案的原因。3、注意出险时间与起保时间和保险终止时间的关系，对于起保后7天内出险和离保险终止时间7天内出险人伤案件，应作特别记录，调查时应了解伤者受伤的具体时间。4、准备好

6、调查用相关资料：介绍信、理赔记录、数码相机、录音笔等。四、人伤查勘伤残案件查勘人伤查勘案件分类住院案件查勘死亡案件查勘门诊案件查勘（一）、门诊案件查勘门诊案件定义：指交通事故伤者受伤后仅门诊治疗或急诊留观时间不超过72小时的案件，含一般门诊案件及复杂门诊案件两类。⑴【一般门诊案件】定义：指只涉及门诊医疗费或误工费，伤者总估损金额不超过3000元的门诊人伤案件。⑵【复杂门诊案件】定义：指人伤总估损金额超3000元，或涉及伤残、整容、治牙费用的门诊人伤案件。1、一般门诊案件查勘人伤调查员需了解人伤案件基本信息，伤者门诊治疗医院、伤者诊断、实际已发生医疗费，事

7、故经过及责任认定情况，伤者治疗效果，下一步治疗方案，伤者既往疾病史以及伤者的工作情况。对于病情稳定，双方愿意尽快调解的案件，积极进行人伤一次性调解。2、复杂门诊案件查勘除了按“简单门诊案件”要求完成查勘及告知内容外，还需作如下补充：（1）、涉及治牙费案件查勘了解牙齿损伤与交通事故的关联性，尤其注意伤者既往有否牙齿缺损；以绘牙科图形式记录牙齿缺损的位置及损伤类型；如果受损牙齿已经治疗，了解治疗的机构及收费是否正规合理；对牙齿损伤治疗方案或费用有疑问的，可向相关医院专家咨询。对于未治疗的案件，积极进行一次性调解，确定相关费用。（2）、整容案件查勘需整容的部位

8、与受伤的关联性（是否为颜面部），区分疤痕与色素沉着斑，在调查报告中描述需整容的部