肺栓塞幻灯课件

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时间:2018-10-03

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1、肺栓塞的治疗1(一)一般处理:急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。为减低迷走神经兴奋性,,防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛,静脉内注射阿托品0.5~1mg,也可用异丙基肾上腺或苄胺唑啉。如有休克应予补液,在床边用漂浮导管监测中心静脉压,以防止肺水肿。抗休克常用多巴胺200mg加入500ml液内静滴,开始速率为2.5ng/kg/分,以后调节滴速,使收缩压维持在90mmHg。2右旋糖酐也可作为主选的扩容剂,而且还具有抗凝,促进栓子溶解和降低血小板活性。应避免患者突然用力,尤其大便时,由于腹腔压力突然增高,易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。3(二)抗凝治疗

2、1.肝素疗法:当肝素与抗凝血酶Ⅲ结合时,可终止凝血活酶生成和抑制其活性,并促使纤维蛋白溶解,中止血栓的生长及促进溶解。肝素使用方法:(1)持续静脉内输液:首次一个负荷剂量(5000~10000u)静脉内冲入。2~4小时后标准疗法,每小时滴入1000u,由输液泵控制滴速,每日总量为25000u。(或最初肝素的冲击负荷剂量为:80u/kg,随后维持剂量为:18u/kg/h。)(2)间歇静脉注射:每4小时(5000u肝素)或每6小时(7500u肝素)静脉内肝素一次,每日总量为36000u。(3)间歇皮下注射:每4小时(5000u)、每8小时(10000u)、每12小时(20000

3、u)皮下注射一次肝素。4*肝素一般连续使用7~10天。*肝素抗凝的并发症是出血,常见于皮肤、插管处,其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。*凡年龄>60岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压>110mmHg或严重肺动脉高压症,易发生出血,使用肝素时应非常慎重。*一般用肝素前,测定凝血时间、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量,以维持凝血时间延长一倍或APTT延长至对照值的1.5~2.3倍所需用的肝素剂量为所需剂量。*当并发出血时,APTT及凝血时间延长,此时应中断治疗数小时,如出血明显可用等量的鱼精蛋白对抗肝素的作用。待出血停止后再用小剂量肝素治疗

4、,并使APTT维持在治疗范围的下限。5使用肝素的禁忌症:两个月内有脑溢血、肝肾功能不全、患有出血性疾病,活动性消化性溃疡、十天内刚做过大手术(尤其是颅内及眼科手术)及亚急性细菌性心内膜炎。2.低分子量肝素(LMWH):LMWH平均分子量为4000到6000。*理论上,LMWH优于普通肝素。*LMWH经皮下注射后有相当高的生物利用度,血清半衰期也较长,可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。*故LMWH可每日一次或两次注射并无需实验室监测。63.维生素K拮抗剂:应用肝素一周后,应开始口服抗凝剂。(1)新抗凝片,作用快,口服后36~48小时即达高峰,首次剂量为2~4mg,维

5、持量为1~2mg/日,(2)双香豆素或新双香豆素,首剂均200mg,次日100mg口服,以后每日25~75mg维持。(3)华法令(Warfarin)首剂15~20mg,次日5-10mg,维持量为每日2.5~5mg。上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动度调节,使其保持在20~30%,或使凝血酶原时间保持为对照值的1.5~2.5倍。口服抗凝剂发挥治疗作用需3~5天,需与肝素合用数天,直到口服抗凝剂起作用,才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续6周-6个月不等,如果栓塞危险因素继续存在,则需长期使用抗凝治疗。7应用华法令注意事项:华法令代谢受多种药物和食物的影响。*别嘌呤醇、乙胺碘呋

6、酮、西咪替叮、奎尼丁和复方新诺明等均可加强华法令的作用。*巴比妥、口服避孕药和皮质激素能抑制其作用。*食用绿叶蔬菜也会降低华法令的疗法。*华法令在孕妇中为禁用。因为华法令可透过胎盘和导致胎儿畸形。故在孕妇中最好选用肝素抗凝治疗,尤其是LMWH尤为适用。*但产后仍可应用华法令,因为母乳中的华法令代谢产物无抗凝作用。8(三)溶栓治疗1.肺栓塞溶栓治疗的理论(1)溶栓可使肺动脉内血栓溶解,改善肺组织血流灌注,逆转右心功能不全,改善肺毛细血管血流量。(2)溶栓最主要的目的是迅速降低肺动脉压力,改善右心功能;减少或消除对左室舒张的影响,改善左室功能,可使心源性休克逆转,降低病死率。(

7、3)溶栓可改善肺组织灌注,预防慢性肺动脉高压的形成,改善生活质量和远期预后。(4)溶解深静脉系统的血栓,减少栓子来源,减少栓塞复发和由此产生的慢性血栓栓塞性肺动脉高压。(5)溶栓可迅速减少或消除血栓负荷,减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。92.常用溶栓药物(1)链激酶:20~50万单位链激酶溶于100ml生理盐水或50%葡萄糖溶液中,30分钟左右静脉滴注完,以后保持每小时10万单位水平,连续滴注12~72小时。为预防过敏反应,用药前半小时,先肌肉注射非乃更25mg及静脉内注入氟美松5mg。(2)尿激酶:首次静脉

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