胆道感染结石课件

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1、胆道感染及胆石病广州中医药大学第一附属医院肝胆外科王百林副教授医学博士主要内容1.解剖生理2.诊断检查方法3.胆道感染的诊治4.胆石病的诊治概论一.一般概况1.外科常见病，发病趋势，逐年增高，发病居外科急腹症第二位。2.胆道：胆囊、胆总管、肝总管和肝胆系统。3.感染和结石：胆囊炎、胆管炎；结石：胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石一.解剖生理1.胆道系统解剖⑴．胆囊：分底、体、颈、管。⑵．胆囊三角（calottriangle）:肝下缘、胆囊管与肝总管围成的三角形区域。前哨淋巴结，和胆囊动脉通过。

2、⑶．肝胆管系统：左、右肝管（一级）、肝叶胆管（二级）、肝段胆管（三级）和肝外周区域胆管或次胆管。⑷.肝外胆管系统：肝总管、胆总管和壶腹部构成。⑸.肝外胆道的血管：胃十二指肠动脉的分支，胆囊动脉一般起自肝右动脉的分支。胆道系统生理１．胆汁：肝内形成，胆囊储存。2.胆囊的功能：吸收、分泌和运动功能。3.胆汁的排放：与肝脏的分泌压、胆囊收缩和胆总管末端的括约肌协调作用及十二指肠的运动有关。诊断检查方法1.实验室检查：血常规、肝功能、尿常规、出凝血时间和淀粉酶检查2.十二指肠引流：经口腔或鼻导管注入33

3、%硫酸镁后根据不同的时间引流胆汁进行检查。3.X线检查：⑴胆系平片：阴性结石（胆固醇），阳性结石（含钙量多）。X线检查⑵口服胆囊造影或静脉胆道造影：口服碘番酸通过胆囊代谢。静脉注射泛影葡胺可显示胆道系统的形态。联合应用效果更好。⑶经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：或PTCD.在肝功能障碍或胆红素大于2MG时可采用。⑷经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）。有并发胆道感染和胰腺炎的可能，可放置鼻胆管引流。⑸术中胆道造影：可了解胆道情况。⑹术中胆道镜：可了解术中情况。其他检查Ｂ超诊断率95%以上强回声光

4、团+声影+移动性首选CT、对实体肿瘤效果较好。MRI、胆囊功能测定。胆道成像检查。放射性核素显像：对功能性疾病效果好，对器质性疾病较差。胆道感染病因1.梗阻因素：结石、寄生虫和炎症等。2.感染因素：多种途径，但梗阻后细菌繁殖不易随胆汁排出。3.血管因素：当患有严重的疾病引起胆囊局部血液循环障碍时，易引起胆囊穿孔。4.结石因素：结石反复刺激胆囊粘膜引起损伤加上胆道梗阻。多种因素相互作用。病理1.急性胆囊炎：单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎和穿孔。2.慢性胆囊炎：多合并胆囊结石，胆囊积水，多

5、失去胆囊功能，可急性发作或内外漏。3.急性胆管炎：急性梗阻和化脓性胆管炎。4.胆道系统感染与胆石病的病理过程见409页临床表现1.症状与体征1.急性胆囊炎：疼痛、恶心呕吐、发烧放射疼痛；右上腹压痛、反跳痛阳性，严重时腹膜炎体征。少数可有黄疸，个别可有肿大的胆囊，墨菲式征阳性。2.慢性胆囊炎：70%以上有胆囊结石的病史，有反复发作的病史，有反复上腹部胀痛的病史，右上腹疼痛，胆囊区有压痛及右肩部放射痛。3.急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)：梗阻和感染主要病因。临床表现主要表现为夏科三联征（CHAR

6、COT）和雷诺五联征(REYNOLD)为主要表现.诊断与鉴别诊断诊断：反复发作的病史、典型的临床症状和体征及必要的辅助检查。鉴别诊断1.消化道穿孔2.急性阑尾炎3.急性胰腺炎4.胆道蛔虫非手术治疗1.适应证：临床症状较轻的急性胆道感染，无明显腹膜刺激症状或休克表现者。2.方法⑴.解痉止痛⑵.抗生素：联合足量⑶.其他治疗手术治疗1.胆囊造瘘术：危重病人。2.胆囊切除术：胆囊炎和结石的病人。3.胆总管探查、T型管引流术：适用于结石和急性胆管炎的病人。胆石病胆石病与胆道感染密切相关，临床症状、体征因结

7、石的部位和是否合并感染而不同。胆石的分类和组成。⑴.胆固醇结石：硬多为胆囊结石。⑵.胆色素结石：棕黄色或绿色，质地脆，多位胆管结石。⑶.混合结石：多有胆色素、胆固醇和钙盐多种成分混合而成。⑷.其他：以碳酸钙和脂肪酸为主的结石。病因1.胆汁淤滞：解剖因素、胆汁因素是形成结石的必要因素。2.胆道感染：⑴.细菌改变胆汁成分⑵.损伤引起狭窄，引起感染和梗阻的恶性循环。3.胆道异物：蛔虫、异物食物残渣等。4.代谢因素：胆汁的代谢紊乱，此外饮食药物和手术等因素。病理1.胆石病的病理与结石所在的部位及有无并发

8、症有关。2.结石与感染有关：结石-感染-狭窄-肝萎缩-肝功能障碍-胆汁性肝硬化-门静脉高压-并发症。临床表现1.胆绞痛：与饮食有关。2.恶心呕吐。3.黄疸4.无症状性结石5.肝胆管结石不合并感染，多表现为持续性闷胀痛。一侧肝胆管可无黄疸，双侧可黄疸。诊断和鉴别诊断诊断：1.胆囊结石：与饮食有关的右上腹绞痛，B超检查可明确诊断。2.肝外胆管结石：典型的胆绞痛发作，黄疸、胆囊肿大，腹膜刺激征，辅助检查。3.肝胆管结石：肝胆管结石多发生在左外叶和右尾背支胆管。也可继发肝外胆管结石。鉴别诊断1.消化道溃