北京高新技术成果转化项目

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1、北京市高新技术成果转化项目申请书企业名称：项目名称：技术领域：填报日期：年月日北京市科学技术委员会编制二O一八年填报说明一、企业应如实填写本申请书的各项内容，填写内容应与证明材料口径一致。企业对填报内容及所附材料的真实性、准确性负责。二、本申请书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”或“0”。三、本申请书数据有小数时，按四舍五入保留到小数点后两位数字。四、本申请书中“注册类型”根据国家统计局与国家工商行政管理局联合制定的《关于划分企业登记注册类型的规定》，按本企业在工商行政管理部门登记注册的

2、类型填写。如：（1）国有及国有控股企业；（2）集体企业；（3）私营企业；（4）股份制企业；（5）联营企业；（6）有限责任公司；（7）外商投资企业；（8）港、澳、台投资企业等。五、本申请书中涉及地址的均应具体到门牌号。六、项目名称应规范为：×××（高新技术成果名称）转化（或产业化）项目。七、技术领域按照新一代信息技术、集成电路、医药健康、智能装备、节能环保、新能源智能汽车、新材料、人工智能、软件和信息服务业、科技服务业等高精尖产业填写，具体参考《中共北京市委、北京市人民政府关于印发加快科技创新构建高精尖经济

3、结构系列文件的通知》。八、项目知识产权类别包括：发明专利、实用新型、外观设计、软件著作权、集成电路布图设计专有权、植物新品种、国家新药、国家中药保护品种、国家级农作物品种、国防专利、技术秘密等。一、企业基本信息企业名称注册地址通讯地址邮编法人代码注册时间注册资本（万元）注册类型企业职工总人数科技人员人数企业是否上市□是□否企业上市代码股权结构（前三位）股东名称投资比例是否外资企业获投资情况投资机构名称获投资金额获投资时间企业法定代表人姓名电话项目负责人姓名电话手机E-mail联系人姓名电话手机E-mail

4、二、企业开展技术创新情况企业近三年研究开发费用总额（万元）占近三年销售收入总额比例%企业有效知识产权数是否经认定的国家高新技术企业□是认定时间证书编号□否企业人员入选千人计划、海聚工程、高聚工程、科技北京百名领军人才、创新人才推进计划的情况姓名入选计划名称入选时间企业获国家和北京市重点实验室、工程技术研究中心、工程实验室、工程研究中心、企业技术中心认定情况获认定名称认定部门认定时间企业参加产业技术创新联盟建设情况联盟名称参加时间担任职务企业承接高校院所科技成果转化情况（包括联合高校院所共建企业技术中心、重

5、点实验室、工程技术中心、中试熟化基地、技术转移平台等）三、企业承接高校院所科技成果情况近三年承接来自高校院所成果数量项其中获得成果原始名称成果来源单位名称来源单位所在地获得成果投入费用成果获得方式（许可、转让、作价入股、共同转化等）成果获得年度获得成果总投入万元四、企业近三年财务状况（单位：万元）年度总收入销售收入研发投入缴纳税费净利润净利润率2015年%2016年%2017年%五、项目基本情况项目名称项目建设地点是否在“三城一区”（中关村科学城、怀柔科学城、未来科技城、北京经济技术开发区）□是□否技术领

6、域□新一代信息技术□集成电路□医药健康□智能装备□节能环保□新能源智能汽车□新材料□人工智能□软件和信息服务业□科技服务业项目是否属于《北京市新增产业的禁止和限制目录（2015年版）》□是□否项目成果来源方高校12院所12项目成果取得方式□许可，许可价格万元□转让，转让价格万元□作价入股，作价金额万元，占比比例%□合作转化，收益分配比例%□其他□其它项目成果在企业转化落地时间（从开展成果转化到产生经济效益的时间）年项目成果技术水平□国际领先□国际先进□国内领先项目成果原始形式□发明专利□实用新型□外观设计

7、□软件著作权□集成电路布图设计专有权□国家级新药□国家中药保护品种□植物新品种□农作物品种□非专利技术□其它项目获知识产权情况（本表可续加）知识产权名称类别授权号授权时间项目计划投资总额（万元）其中：已完成的实际投资额（万元）其中：固定资产投资额（万元）项目近三年研发投入及实现效益情况（万元）年度研发投入销售收入缴纳税费净利润净利润率出口额（万美元）2015年%2016年%2017年%项目获国家和北京市科技奖励情况获奖励项目名称奖项类别奖励部门获奖励时间项目产品获北京市新技术新产品（服务）认定情况新技术新

8、产品（服务）名称认定时间六、项目技术原理和创新点（请按以下提纲填写：1．项目成果转化方式（请详细介绍与高校院所在技术成果、产业等方面的研发合作方式）。2.关键技术及创新点。3．项目技术指标与国内外同类技术的综合对比情况）七、项目市场需求（请按以下提纲填写：1.项目是否符合国家和本市产业政策。2．国内市场需求状况，在国内市场的竞争能力和市场占有率。3．国际市场需求状况，在国际市场的竞争能力）八、项目经济社会效益情况（请按以下提纲