凶险型前置胎盘的诊治策略

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1、凶险型前置胎盘的诊治策略四川大学华西第二医院刘兴会内容概要凶险型前置胎盘的流行病学凶险型前置胎盘的诊断要点凶险型前置胎盘的处理决策凶险型前置胎盘既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入≈凶险型前置胎盘*ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.前置胎盘伴胎盘植入示意图胎盘植入的产后诊断病理检查凶险

2、型前置胎盘发生率？？？胎盘植入ACOG估计发生率为1:2500（2002年）美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的约3/1000次分娩。一、流行病学AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.Placentaaccreta[J].ObstetGynecol,2002,99:169–70.PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.Am

3、ericanJournalofObstetrics&Gynecology2010,203:430-439.二、前置胎盘伴植入的产前诊断剖宫产或子宫手术史前置胎盘表现前置胎盘伴植入（一）病史：（二）辅助检查：生物物理方法：影像学诊断（重点）生物化学方法1、前置胎盘伴植入的影像学诊断1黑白超声2彩色多普勒超声3三维彩色多普勒超声4磁共振成像(MRI)胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清胎盘内异常静脉血流子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入可清楚地显示子宫胎盘的关系评价子宫后壁前置胎盘优于超声能区分轻微的胎盘滞留与粘连反映植入性胎盘子宫外侵犯

4、情况孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置经阴道超声检查是安全的，准确性更高孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象RCOGGuidelineNo.27（2005）Placentapraeviaandplacentapraeviaaccrete:diagnosisandmanagement.[EB/OL]http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.影像学诊断时机（RC

5、OG）：前置胎盘伴植入的影像学诊断建议推荐联合运用黑白超声结合彩色多普勒超声用于常规诊断；尚无确切证据表明MRI优于超声检查，并且MRI检查费用昂贵、大多数医院无此设备，因此其临床应用受到了较大限制。2、胎盘植入的辅助检查甲胎蛋白-AFP：优点：简便无创缺点：特异性差1993年Kupferminc等复习了44名施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有45%（9/20）胎盘植入患者血清AFP值升高超过两倍MoM值。KupfermincMJ,etal.Placentaaccretaisassociatedwithelevatedmaternalseru

6、malpha-fetoprotein.ObstetGynecol,1993,82(2):266-269.最新进展：孕妇外周中游离胎儿DNA、胎盘mRNA、基因芯片。优点：诊断率高缺点：成本较高三、前置胎盘伴植入的处理决策优化转诊流程——在什么医院治疗？合理期待治疗——在什么时候终止妊娠？重视围术期处理——围术期怎么办？产后出血抢救——怎样发挥多科协作及团队精神？（一）优化转诊流程前置胎盘伴植入处理颇为棘手在期待过程中及时将患者成功转至综合实力强、具备高素质医疗团队高水平NICU的医疗中心（二）合理期待治疗使用宫缩抑制剂抑制宫缩糖皮质激素促进胎肺成

7、熟酌情使用抗生素预防感染改善患者营养状况、尽力纠正贫血关注胎儿生长发育状况终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）（三）重视围术期处理—医患沟通择期剖宫产优于急诊剖宫产“不打无准备的仗”术前医患沟通杜绝医疗纠纷重视围术期处理—手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉医师新生儿医师检验科医师介入医师、外勤工人等人员配备重视围术期处理—备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血物资准备重视围术期处理—腹壁切口选择膀胱粘连的处理避免输尿管损伤的方法子宫切口选择手术技巧重视围术期处理—保留子宫的手

8、术方法：B-lynch法“8”字缝扎止血宫腔填塞子宫动脉或髂内动脉结扎术植入部位切除并子宫成形介入法（急诊、预防）何时启动围产期急症子宫