肾移植病人的麻醉

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1、肾移植病人的麻醉南京医科大学第一附属医院麻科韩传宝1901–发现ABO血型，安全移植的基础(Landsteiner)1902–血管吻合技术(Carrel)1952–人类MHC基因的发现(Dausset)1953–明确了免疫系统在器官移植排异中的作用(Billingham,Brent,Medawar)1954–首例肾移植(American,Murray)1963–首例人体肝移植(American,Starzl)1963–首例肺移植(American,Hardy)1967–首例心脏移植(SouthA

2、frica,Barnard)器管移植的历史移植分类自体移植和异体移植原位移植和异位移植同系或同基因移植和同种异体移植尸体供体移植和活体供体移植亲属活体供体移植和非亲属活体供体移植移植的概念定义:将一个个体细胞、组织或器官用手术或其他方法，移到自己体内或另一个体的某一个部位，即称为移植术(transplantation)。肾移植的历史适应证原则上任何肾脏疾患引起不可逆转的肾衰竭治疗无效(BUN>35.7mmol/L，Cr>707-884μmol/L，肌酐清除率<5-10ml/min)，需透析治疗来维持生

3、命，均是肾移植的适应证。原发性肾病至终末期肾衰，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等引起的肾衰。继发性肾功能不全及透析障碍，如甲旁亢未经治疗引起的肾功能衰竭；糖尿病性肾病；透析致高血压或低血压者等。禁忌证全身散在性恶性淋巴肿瘤顽固性心力衰竭慢性呼吸衰竭严重血管病变进行性肝脏疾病全身严重感染、活动性结核病灶凝血功能紊乱精神病麻醉内容熟悉慢性肾衰的病理变化麻醉前评估麻醉方法选择麻醉管理和术中监测术后处理肾脏液体容量酸碱平衡电解质血红蛋白肾脏的基本功能肾脏的解剖肾前性肾性肾后性有效循环血量的急剧下

4、降出血进食进水少体液丢失血容量的相对不足(动脉容量不足）紧张、休克肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常感染血管性动脉炎高血压急性肾小球肾炎感染后急性肾炎抗GBM抗体导致的肾小球肾炎急性间质性肾炎药物相关性急性肾小管坏死尿路梗阻膀胱出口处梗阻双侧输尿管梗阻缺血性肾毒性外源性抗生素等中毒物质内源性—挤压和横纹肌溶解所致肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞有害的细胞因子LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.急性肾损伤的病因AKI的定义AKI是指

5、不超过3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常或肾小球滤过率小于60ml/(min·1.73m2）AKINOrganizingCommittee2005HosteEAetal.CriticalCare.10(3):1-10,2006RabbH.JAmSocNephrol17:604-606,20062005年9月阿姆斯特丹AKI的国际研讨会Acutekidneyinjury命名AcuterenalfailureARFAcutekidneyinjuryAKIFailurei

6、njury意义:更贴切的反映疾病病理学的基本性质更能反映疾病演变的过程对早期的诊断、治疗和降低死亡率更具有积极意义肾衰病人循环系统变化加速动脉硬化（DM、脂蛋白代谢异常）高血压：容量超负荷；或高肾素型尿毒症性心肌病，容量与压力超负荷，容量超负荷引起偏心性肥厚，压力超负荷引起向心性改变。肺血管出现通透性肺水肿，可出现肺动脉高压。心包炎：多为血性心包积液。心衰和心律失常肾衰病人血液系统变化贫血：慢性失血、透析、尿毒症因素导致骨髓抑制、肾促RBC生成素减少。血液的携氧能力下降，RBC（2、3-DPG）水

7、平增加，和代酸使氧离曲线右移。出血倾向：止血和凝血功能有异常，主要有现为出血时间延长，血小板Ⅲ因子活性降低，血小板粘附和聚集功能下降。肾衰病人内环境的变化水代谢障碍：易失水也易水过多。高钾：尿少；慢性肾衰晚期肾小管泌钾功能障碍；感染，引起组织蛋白分解。6.5-8mmol/L时可发生室颤等严重的心律失常。低钾：厌食及大量利尿剂的使用可引起低血钾。高镁、高磷、低钙、高钠或低钠。酸中毒：肾脏泌氢功能受损，引起代谢性酸中毒肾衰病人其他变化胃肠道功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹水、胃排空时间延长等。白细胞生成

8、及功能变化易致感染。低蛋白血症：炎症反应、饮食不济麻醉前评估肾衰病理生理变化的纠正情况重要脏器并存的疾病免疫抑制状态与感染麻醉前准备1、纠正水、电解质平衡失调：充分规律的透析:最重要，3次/周，术前保持血钾<5.0mmol/L,尿素氮<7mmol/L，血清肌酐<133µmol/L。充分透析：是尿毒症病人术前最重要的一项准备（现术前24小时内）。透析不仅使血生化紊乱