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1、放射性肺炎研究 及相关影响因素分析蔡园园放射性肺炎是胸部恶性肿瘤患者接受放疗或同步放化疗后最常见的剂量限制性毒性之一，其发生率国内外文献报道不一，１４．６％～３７．２％，放射学改变的发生率则高达15%～100%。多发生在放疗结束后６个月之内，其对肺实质的损伤较为严重,最终发展为放射性肺纤维化。放射性肺炎限制了临床使用更高、更有效的照射剂量以及联用其他方法治疗肿瘤，并且严重影响了患者的生活质量和生存期，严重的放射性肺炎甚至可危及生命。如何尽量减少放射性肺炎的发生,是目前临床研究的重点问题。放射性肺炎发生机制对放射性肺损伤的认识,一般认为与活性氧自由基和
2、体内细胞因子的产生、表达及信号传导有关。尚没有被完全认识,目前大多数学者达成共识的两种学说:①经典传统的组织学改变学说—肺泡上皮、血管内皮损伤学说②分子生物学机制。1、肺泡上皮、血管内皮损伤学说RIP主要的靶细胞为肺泡Ⅱ型细胞、血管内皮细胞。Ⅱ型肺泡上皮细胞受损后会最早发生生物学特性的改变,从而影响对Ⅰ型肺泡上皮细胞的修复,导致不可逆肺纤维化。放射性肺炎以及由炎症因子介导的急性自发性免疫样反应,是一种淋巴细胞性肺泡炎。这就是为何临床上应用抗生素效果不佳,而用糖皮质激素治疗有的原因。2、分子生物学机制细胞因子媒介的多细胞间的相互作用起始并维持放射性肺损
3、伤的过程。与放射性肺损伤的发生发展密切相关的细胞因子,主要包括成纤维细胞增殖分化、调节细胞外基质代谢的转化生长因子-B(TGF-B)、介导炎性反应为主的肿瘤坏死因子(TNF-A)、血浆内皮素-1(ET-1)和血小板源性生长因子(PDGF)等。国内外大量研究证实,TGF-B与放射性肺纤维化发生和形成关系最密切,可以作为放射性肺损伤的危险预测因子,被普遍认为是放射性肺损伤的发生机制。照射后肺TGF-β的表达明显增强,发生RIP的患者血浆TGF-β含量在放疗结束时持续升高。放射治疗期间血浆中TGF-β水平的高低反映了放射性肺损伤发生风险的高低。2、分子生物
4、学机制临床表现早期有气促、干咳、咯痰、发热和胸部不适,以后可逐渐出现呼吸困难和干咳加重,或合并感染及心功能不全出现肺心病的症状和体征。放射性肺纤维化主要表现为程度不同的呼吸困难,通常在1~2年时达到稳定。诊断标准按美国放射肿瘤学协作组ＲＴＯＧ放射性肺损伤标准评价放射性肺炎的发生。其影像学诊断标准包括：１、有胸部放疗病史；２、在Ｘ线片或ＣＴ上出现与放射野基本一致的肺部病变，可见斑片状、片状密度增高的模糊阴影，ＣＴ片可见磨玻璃状或云雾状阴影，典型者呈“直的边缘效应”或“十字征”，可伴有胸膜反应或少量胸腔积液；３、肺部病变在抗生素治疗１周后不消失或将永久性
5、存在。相关影响因素分析照射面(体)积、总剂量肺是“并联器官”,由许多相互平行的功能单位组成。如果其中一部分功能单位遭到破坏,其它功能单位不受影响。放射性肺损伤发生的严重程度与超过肺放射性耐受量(阈值)的肺体积大小有着非常密切的关系。全肺照射时,发生放射性肺损伤的阈值很低,约为6～8Gy,但部分肺组织受到照射时,放射性肺损伤的阈值一般为20～30Gy。肺组织的受照容积超过10%即可产生明显的肺损伤。常规分割2Gy/次时,肺在受照射体积为1/3、2/3、3/3时的TD5分别为45Gy、30Gy和17.5Gy照射野≥180cm2,放射性肺炎发生率为15.3
6、%,照射野<180cm2时为5.7%。总剂量低于20Gy很少发生RIP,而60Gy几乎均有不同程度的RIP出现。多个剂量参数与急性放射性肺炎发生的危险性增加相关,包括肺平均受量及接受一定剂量的体积的百分比。肺平均受量＞８．５Ｇｙ者或增加１Ｇｙ时，Ｖ２０每增加１％时、Ｖ３０每增加１％时或Ｖ４０每增加１％时均是放射性肺炎发生率显著升高的相关因素。肺平均受量每增加１Ｇｙ，则放射性肺炎发生的风险增加１６．２％。肺平均受量＞８．５Ｇｙ患者发生放射性肺炎风险是≤８．５Ｇｙ患者的约３．８倍。研究显示：发生放射性肺炎组的平均V20,V30,和V40分别为42.0%、
7、38.0%、31.0%(n=2);未发生放射性肺炎组的平均V20、V30、V40值分别为23.5%、21.0%、17.2%目前V20评价治疗计划、预测RIP发生率已得到了普遍的认可。研究表明当V20分别为<22%、22%～30%、31%～40%及>40%时,2年RIP发生率分别为0、7%、13%及36%。因放射性肺炎死亡的患者V20均≥35%,发生3级以上放射性肺炎的患者V20均≥32%学者推荐为避免发生重度放射性肺炎,V20应<25%临床上NSCLC的三维治疗计划系统(3D-TPS)中,常采用V20作为评价治疗计划的参数:V20<25%时,一般认为
8、治疗计划可以接受;V20为25%～35%时,需要对治疗计划进行修改使V20降低;V20>35%,则应放弃所设
