颈椎骨折脱位护理查房

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1、颈椎骨折脱位伴截瘫护理查房病史汇报922床，华**，男性，44岁中医诊断：脱位病气滞血瘀证西医诊断：C7/T1骨折脱位伴截瘫头部外伤全身多处软组织伤病史汇报入院日期2014-07-2309:36【主诉】外伤致头颈部疼痛伴双下肢活动不利3小时【现病史】患者约三小时前不慎发生车祸，致伤头部及颈部，当即感剧烈疼痛，头部流血不止，伴双下肢感觉障碍、活动受限，当时无昏迷史，无恶心呕吐、胸闷气喘等不适，立即由家人送至本院就诊，查头颅CT：未见明显颅内出血，颈椎CT：C7/T1骨折脱位，急诊予以清创缝合，颈托固定，为进一步治疗收住入院。病史汇报入

2、院时：T:37.0℃P:70次/分R:16次/分BP:147/91mmHg【专科情况】头部敷料包扎中，外观少许血性渗出，颈托固定中，下颈段压痛、叩击痛阳性。右上肢肌力、感觉正常，左上肢前臂内侧、小指及环指尺侧浅感觉减退，左手握力及肱二三头肌肌力约4级，双侧肱二、三头肌腱反射亢进，肌张力不高。双下肢肌力0级，肌张力不高，感觉丧失，双膝、踝反射消失，双侧巴氏征未引出。阴茎求海绵体反射消失，腹壁反射未引出，提睾反射未引出，四肢远端血运可。双侧乳头以下感觉消失。全身见多处软组织挫伤，已清创。实验室检查：全血(2014-7-2314:37:2

3、5):白细胞计数:13.5×10^9/L、、中性粒细胞百分比:93.7%病史汇报入院后予一级护理，禁食，心电监护，吸氧，保留导尿。颈托固定。吸痰Prn。卧气垫床。立即予以加强龙冲击、泮托拉唑保护胃黏膜、甘露醇消肿、氨甲环酸止血、单唾液酸四己糖神经节苷酯促进神经修复补液等对症支持治疗病史汇报于07-23当日在手术室全麻下行1、C7/T1骨折脱位后路切开复位钉棒系统内固定术+全椎板减压术，2、颈椎前路C7/T1髓核摘除术+椎间钛网植骨融合术+钛板内固定术，手术顺利，安返，术中予以输血治疗。术后转ICU治疗。病史汇报2014-07-261

4、1:08患者因病情需要转入我科继续治疗，转入时患者神志清，双瞳等大直径约2.5mm，光反应存在，面罩吸氧3L/分，指脉氧维持在100%，心率约90次/分，血压125/75mmHg，颈托外固定中，颈部敷料外观干燥，全身皮肤完好，尾骶部皮肤3M泡沫敷料保护。双侧乳头下两指以下感觉消失，右上肢肌力、感觉正常，左上肢前臂内侧、小指及环指尺侧浅感觉减退，左手握力及肱二三头肌肌力约4级，双侧肱二、三头肌腱反射亢进，肌张力不高。双下肢肌力0级，肌张力不高，双膝、踝反射消失，腹壁反射未引出，提睾反射未引出，双侧巴氏征未引出。病史汇报转入后予一级护理

5、，流质饮食，面罩加湿给氧2L/min，吸痰prn，颈托固定，心电监护，记24h尿量，卧气垫床。予泮托拉唑保护胃黏膜、甘露醇消肿、单唾液酸四己糖神经节苷酯促进神经修复补液等补液对症处理。予异丙托溴胺、沐舒坦、生理盐水雾化吸入bid。病史汇报2014-07-28查胸部CT：两肺下叶胸膜下炎症，两侧胸腔积液，全血(2014/7/308:59:57):白细胞数:10.8×10^9/L，予抗感染补液；08-04查胸部CT；两肺下叶胸膜下少许炎症，两侧胸腔少量积液，停抗生素。2014-08-03患者病情平稳，遵医嘱改二级护理。2014-08-0

6、6拆线，见伤口愈合良好，病情平稳，症状改善明显（双侧乳头下至腹股沟浅感觉减退，腹股沟以下浅感觉消失），遵医嘱改半流质饮食，停监护。2014-08-08请高压氧会诊后遵医嘱高压氧治疗。2014-08-12保留导尿在位通畅，及少量分泌物，8-14血沉69mm/h，予抗感染补液，生理盐水膀冲bid对症处理。至08-18尿道口分泌物明显减少，无体温升高，停抗生素。病史汇报【既往史】否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史。预防接种史不祥。否认外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。【个人史】生于原籍

7、，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史:已婚已育，子女及配偶体健。【家族史】否认有相关家族性遗传病史。病史汇报【心理】患者情志畅，担心疾病的愈后。配合治疗及护理。【睡眠】夜寐安，约7小时睡眠时间。【饮食】食纳可，予半流质，午餐米粥二两。【二便】07-30大便多日未解，予生理盐水灌肠、开塞露肛塞，大承气汤口服后能够自解。现日解一次。保留导尿在位通畅。【社会支持】患者是个他费患者，无经济担忧。病史汇报今日是患者入院第30日，14:00T：37.1℃P：74次/分二级护理，半流质饮食，高压氧治疗，予单唾液酸四己糖神经节苷酯促进神

8、经修复，马来酸桂派奇特针活血，骨肽针促进骨骼生长等补液支持治疗。卧气垫床，全身皮肤完好。保留导尿通畅在位，引出尿液色黄质清，予生理盐水膀胱冲洗bid。头部伤口干洁无渗出，颈托固定中，双侧乳头下至腹股沟浅感觉减退，腹股沟以下浅感觉消失，