在颅脑创伤中的应用课件

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1、颅内压监测在颅脑创伤中的应用体会第一部分：病例汇报病例汇报患者袁**，男，50岁，头部外伤后意识不清4小时余伤后意识不清，呕吐，小便失禁，有四肢抽搐。致伤原因：自机动三轮车上跌下平素未使用抗凝药物，受伤前未饮酒，有高血压。T36.8℃、P89／分min，R26／min，BP180／98mmHg、SaO298%意识不清，GCS=E1+V2+M4=7分，额部、枕部枕头皮血肿双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，对光反射迟钝。病史及查体病例汇报影像学检查重型闭合性颅脑损伤1.双侧额叶脑挫裂伤2.左侧额颞急性硬膜下出血3.创伤性

2、蛛网膜下腔出血4.额骨线形骨折病例汇报诊断穿刺右侧侧脑室前角，植入强生Codman颅内压探头（脑室型）初测ICP30mmHg开放引流1ml左右脑脊液后复测ICP16mmHgICP监测病例汇报术后复查病例汇报体位：避免颈静脉扭曲影响回流头位：抬高30°，以利于静脉回流体温的管理：争取控制体温在正常水平血压和有效血容量的维持：避免脑低灌注控制高血压：避免过度灌注纠正贫血：Hb至少100g/L术后处理病例汇报脑保护性通气及严密的血气监测：氧分压至少100mmHg，二氧化碳分压30-35mmHg，纠正酸中毒镇痛镇静抗应激

3、反应渗透性治疗：目标渗透压300-320mOsm/L脑脊液外引流：外耳门上方15-20cm早期滋养性肠内营养肺部感染的控制病例汇报术后处理病例汇报术后复查（第10天）病例汇报伤后2周神志清，GCS=E4VTM6=10分转回当地医院继续治疗伤后6月来院复查，GOS=5分预后病例汇报第二部分：对ICP监测的体会体会ICP监测指证ICP监测部位ICP监测应用强烈推荐急性重型颅脑创伤患者（GCS3-8分）行颅内压监测。推荐急性轻中型颅脑创伤患者（GCS9-15分）行颅内压监测。体会适应征适应征GCS评分3-8分且头颅CT

4、扫描异常（B-2）评分3-8分但CT无明显异常者，年龄>40岁，SBP<90mmHg且高度怀疑有颅内病情进展性变化时（C-3）GCS9-12分，综合评估有颅内压增高之可能，也行颅内压监测（C-3）体会一个没有争议的争议话题监测部位脑室型基本型体会临床首选脑室植入探头导管方法脑室内置管是目前的金标准可以通过释放脑脊液来降低颅压监测部位*中国颅脑损伤颅内压监测专家共识**神经外科重症管理专家共识体会不足之处：基于准确的脑室穿刺有脑室受压时有难度，穿刺无落空感，甚至无脑脊液流出对于手术的病人新增加创伤。操作的无菌要求高

5、脑室穿刺及探头自身设计需较长一段的皮下隧道。脑室型探头体会其次为硬膜外、硬膜下和脑内放置ICP探头的方法。中国颅脑损伤颅内压监测专家共识监测部位体会优点：放置简单尤其是术中，可床边局麻操作脑内探头需植入皮层下至少2cm硬膜下探头需植入非减压区，距离骨窗缘至少2cm探头感应面应朝向脑组织基本型探头体会缺点：仅仅是局部的压力，无法准确反映全脑的压力。文献研究发现对基本型探头监测的客观数值和侧卧位腰穿测压的数值漂移在5mmHg范围内，能准确的反应重型颅脑损伤的颅内压情况，在客观临床治疗方面与脑室探头无差异[*]。[*]

6、KoskinenLO，OlivecronaM．Clinicalexperiencewiththeintra．pmenchymalintracranialpressuremonitoringCodmanMicroSensorsystem．Neurosurgery，2005，56：693-698．基本型探头体会脑组织压力向周围传导是存在梯度差异的脑损伤后顺应性下降，梯度差异可能更大传导可能还存在时间的差异对远隔部位的变化难以实时反应基本型探头==4mmHg15mmHg两例右侧脑挫裂伤硬膜下血肿病人术后即刻复查CT体会

7、有学者指出临床上存活者得益于特殊部位的减压，如中脑上部、丘脑、网状上行激动系统等，上述深部结构损伤主要来源于临近组织的机械性以为，而不是分布于全脑的压力增高造成的。RopperAH.Braininabox.NEnglJMed,2012;367:2539-2541体会一旦颅内压监测建立，即可获得实时动态的ICP数值，是量化了的评判指标测压的过程需注意规范操作细节提示和应对颅内压增高引发的继发性脑损伤CPP=MAP-ICP通过ICP/CPP间接认识颅内情况，估计脑血流和脑代谢等情况体会颅压监测的应用ICP持续大于20

8、mmHg（已去骨瓣大于15mmHg）即可触发降颅压的标准化治疗。ICP持续大于25mmHg可考虑行去骨瓣减压对于初测ICP大于25mmHg，释放脑脊液后仍大于15mmHg可考虑行去骨瓣减压如果ICP持续大于25mmHg,而CPP持续小于50mmHg，患者死亡率极高，预后差。重型颅脑损伤救治指南（2016版）推荐CPP应控制在60-70mmHg（IIB）颅压监测的应用体会通