肺栓塞1例病例分析_ppt课件

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1、肺栓塞一例病例分析病例介绍主诉：憋喘、咳嗽半年余，加重20天。现病史：患者男，68岁，约半年前出现憋喘、咳嗽，咳少量白痰，憋喘为主，日常活动轻度受限，无咯血、胸痛，无晕厥，未规律治疗。约20天前无明显诱因憋喘加重，行走受限，于当地治疗，效果差，憋喘症状加重，休息时即出现憋喘，不能平卧，夜间端坐呼吸。于我院急诊科给予持续吸氧、卧床休息，依诺肝素钠、尿激酶等治疗。病例介绍既往史：冠心病史10余年，未规律治疗；糖尿病史2年，未规律治疗；白内障术后1年，否认其他病史；否认食物药物过敏史。个人史：有吸烟嗜好40余年，每日40支左查体：双肺可闻及干啰音，未闻及湿啰音

2、。骶尾部压疮，约10*10cm，右侧臀部水泡2*2cm。病例介绍辅助检查：2014.2.8双侧下肢静脉彩超（当地医院）：右侧小腿肌间静脉血栓形成；2014.2.15胸部CT：符合双侧肺动脉栓塞CT表现；符合慢性支气管炎、肺大泡CT表现；2014.2.15凝血五项：D-二聚体：2.92mg/L；APTT：13.2秒；   急查生化：葡萄糖19.07mmol/L心脏彩超：节段性室壁运动不良；升主动脉硬化并扩张。初步诊断：1.肺动脉血栓栓塞2.右侧小腿肌间静脉血栓形成3.慢性阻塞性肺疾病4.糖尿病病例介绍病例介绍2.25单击此处添加段落文字内容单击此处添加段

3、落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容长期医嘱：停尿激酶速碧林0.4mlq12h华法令3mgqd临时医嘱：尿激酶针0.4MIU长期医嘱：尿激酶针0.2MIUqd2.263.1长期医嘱：停速必林、华法令治疗过程3.4单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容临时医嘱：凝血六项3.6临时医嘱：华法令出院带药治疗过程问题1

4、、此患者肺栓塞危险分级2、抗凝治疗是否合理？3、溶栓是否合理？4、下肢静脉滤器置入是否合理？2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。2008年急性肺栓塞危险分

5、层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全    超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物    心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现（休克或低血压）右心室功能不全心肌损伤高危(>15%)+aa溶栓或栓子切除术中危(3％-15％)-++住院治疗-+---+低危(<1%)---早期出

6、院或院外治疗患者为PE治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者EuropeanHeartJ2011；29：2276-2315PE治疗：一般处理重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出

7、血PE治疗：呼吸循环支持治疗循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素（1C)；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB)PE治疗：呼吸循环支持治疗初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。PE治疗：抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(1

8、C)高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A）中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（