病例书写规范1课件

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1、我国古代著名医学家李时珍有这样一句格言：“医者，当以慈悲为怀，以德为天，然后以其技。”1有关资料显示，任何普通教育提供的知识量最多是人一生所需的10%，其余90%需通过职业生涯的不断学习获得。大学毕业后的医师，其专业知识一般每5-10年失效一半，称为“知识半衰期”。作为一名医师如果不接受继续教育，经过几个半衰期就无法工作了。专业技术人才需要掌握的知识范围越来越大，已经掌握的知识随社会的发展而陈旧过时，那种受过高等教育就终身受用、一劳永逸的知识获取2方法已不复存在。我们的工作同样面临“知识半衰期问题

2、”，唯有通过不同形式的继续教育，才能建立起一个不断更新的知识体系，才能与时代发展同步。正如联合国教科文组织所称“唯有全面的终生教育，才能培养出适应时代要求的完善的人”。3医生三大宝：语言药物手术刀4一、医生的语言魅力——心灵美：对来医院的每一个病人，都要给予热情地接待，待病人如亲人。要动之以情，晓之于理，要取得病人信任，必须具有良好的业务素质，应该以高尚的医德和严格的组织纪律要求自己，不该向外界公布的千万不可随意扩散。5二、医生的语言魅力——行为美：要注重自己的行为是否得体，仪表和举止是否符合医生

3、的职业特点，仪容是否端庄、举止是否素雅大方、表情是否亲切自然，树立良好的医生形象。以病人为中心，以病人的利益为出发点，维护病人的权益和健康。要耐心听取病人陈述，不要漫不经心，注意力要集中。6三、医生的语言魅力——语言美：医生的语言对病人至关重要“良言一句三冬暖”就是这个道理，语言美并不是在病人面前，老说一些赞美的词，要用心说话，注重语言礼仪，要做到言之有礼、言之有意、言之有技。用保护性语言表明对病人的体贴关怀，使病人感受到安慰和尊重，用解释性语言使病人满意接受治疗，用个性化语言赢得病人的理解与合作

4、，用明确性语言使病人对疾病诊断与治疗的信服。7用灵活多变的语言与不同心理状态病人进行恰如其分的交流，用心理学角度以加强治疗效果。总之，医生只有做到语言美、行为美、心灵美才能称得上是一个合格的医生，才能建立良好的医患关系，真正赢得病人的信赖和尊重。8医生的基本功思维——思路厚积薄发——阅读（积累理论知识）培训（听别人讲，找感觉如：贾院长讲脑出血病人查电解质、慎用镇静剂；张：椎管狭窄手术指证马尾神经反射）实践（实践出真知）（这是迈向成功之道的三部曲，只要肯钻研就一定能进步）9望闻问切、视触叩听望闻问切

5、视触叩听是所有临床医生的基本功，是医生对疾病诊断进行调查研究的重要过程。包括视诊、问诊、触诊、听诊、神经反射检查、感觉功能检查、运动功能检查等内容。最终实现诊断治疗的目的。诊疗水平的体现—病历10病历书写基本规范11112010年卫生部印发了《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号）本规范自2010年3月1日起实施。1212病历书写的重要性1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平

6、的重要资料。3、病历是进行临床科研和教学的重要资料。4、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。（客观证据）5、病历是医保支付的凭证1313基本要求相关概念病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。1414病历书写要求一、病历书写必须具备“三性”即真实性，系统性，完整性。二、必须按时按质的完

7、成病历的书写。三、必须符合统一的格式。四、文笔精炼，术语准确，字迹整洁。（客观、真实、准确、及时、完整、规范、）1515其他要求：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。1616病历修改病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人

8、签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。1717病历书写格式病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（7月7日、7月12日两次手术至7月18日未找到一个签名）进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。1818时限要求：1、门急诊（留观）病历由接诊医师在患者就诊时即时完成，时间具体到分钟。2、新入院