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1、肺部真菌的CT诊断GUANSHAOBING官少兵前言肺真菌的影像学改变主要与病理改变有关。其病理改变主要为过敏反应、炎性渗出、肉芽肿、出血、坏死及脓肿，可合并胸膜渗出及淋巴结增大。除曲霉菌外，大多数肺真菌感染无论X线平片还是CT都缺乏特征性表现。常见影像学表现为斑片状阴影，肺叶肺段实变影，小结节及肿块影及空洞或不规则低密度区。机遇性肺霉菌感染病变多弥漫分布。确诊还需组织病理学检查。CT主要用于明确病变范围，在特定的临床背景下提出肺真菌感染的可能性。肺曲霉菌病主要因吸入曲霉菌孢子发病。少数因消化道或上呼吸道曲霉菌感染经血行播散到肺部。曲霉菌在呼吸系统主要
2、引起四种不同类型的病变腐生型（霉菌球）侵袭性曲霉菌病变态反应型支气管肺炎型半侵袭型曲霉菌病（慢性坏死空洞型）腐生型（霉菌球）曲霉菌寄生在肺原有空洞（如结核空洞）或空腔内（如肺囊肿），曲霉菌的菌丝形成游离状态的霉菌球。肺部囊性空洞并曲霉菌球：仰卧和俯卧位病变有变化=》翻身拍照！！侵袭型A。由于曲霉菌的吸入或血行播散所致。B。多发生于免疫功能受损患者，尤其易发生于急性白血病和淋巴瘤经治疗后粒细胞缺乏的患者，属机遇性感染。大多数患者有发热、咳嗽或长期呼吸困难。C。死亡率高，存活率取决于早期诊断和适当治疗。非机遇性感染的原发曲霉菌病很少见。病理血管侵袭型：血管
3、侵袭型曲霉菌病易侵犯血管引起血栓形成和引起出血性肺梗塞。也可有间质性坏死或肺脓疡形成。气道侵袭型：较少见，其诊断标准是病原体侵入气道基底膜。血管侵入性肺曲霉菌病早期影像学表现：单个或多个结节或肿块，边缘模糊，有的聚集成簇。“晕征”－软组织密度结节或肿块周围环以浅淡的、磨玻璃样的晕。出现率高，对本病早期诊断具有高度提示性价值。其病理基础为出血性肺梗塞，中央的结节或肿块为坏死的肺组织，周围的晕环则代表坏死周围出血区。血管侵入性肺曲霉菌病4.“空气半月征”（aircresent)－系本病另一特征性表现：环型肺浸润伴有中心坏死和周围新月状或环形空洞。5.本征在
4、X线胸片和CT片均可见。多发生于白血病化疗后中性粒细胞恢复时，一般在初发浸润的6－26天（平均15天）后出现。6.其他CT表现：多发小叶实变影或小叶融合性阴影,肺叶、肺段及亚段实变影，结节或肿块状影以及薄壁或厚壁空洞或肿块内低密度区。上述表现不具有特征性，霉菌性脓肿可累及支气管，使管腔不规则狭窄。早期侵袭性曲霉菌病白血病患者骨髓移植后,结节周围有磨玻璃样密度-”晕征”急性髓性白血病患者,行骨髓移植后侵袭性曲霉菌病左上肺结节，周围可见晕征，提示周围有出血骨髓移植受者,左上肺侵袭性曲霉菌病,四周后复查,病灶增大,并可见结节内空腔形成侵袭性曲霉菌病女，55岁
5、，白血病患者，两上肺边缘不规则结节，有“晕征”急性粒细胞白血病，肺部曲霉菌感染上图，胸廓入口平面。左上肺伴有晕征。见间质气肿。纵隔及左胸部皮下积气。下图：两性霉素治疗后复查。结节增大伴有新月状气体征。间质气肿仍可见。病理片显示曲霉菌菌丝男，29岁。确诊急性淋巴细胞白血病2个月。化疗后。侵袭性曲霉菌病（慢性坏死空洞型）男，42岁。间断咯血1月伴发热。全身皮肤散在结节。急性粒细胞白血病患者肺部曲霉菌感染气道侵入型肺曲霉菌病 影象学表现主要表现有气道周围实变或/和小叶中央性小结节。前者反映了霉菌性支气管肺炎的存在；后者直径约为2-3mm，系霉菌性细支气管炎引
6、起。气道侵袭型曲霉菌病急性髓样白血病患者。骨髓移植后。高分辨CT示支气管周围局限性小片状实变影。并可见小叶中央小结节。变态反应支气管肺炎型本型发病机制为由曲霉菌抗原引起的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应的联合作用。为指导治疗，将ABPA分为5期:I期(急性期),患者哮喘样发作,可有肺部浸润影,血清总IgE升高等;II期(缓解期),哮喘症状可以靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素控制;III期(复发加重期),多数表现为急性期发作症状,部分患者复发是无症状的,仅出现血清总IgE的成倍升高或肺部浸润影,因此该期需密切监测;IV期(激素依赖哮喘期),必须长期使用糖皮质激素来控制
7、;V期(肺间质纤维化期),出现不可逆的肺损害,预后极差。APBA诊断标准:(1)有哮喘病史。(2)影像学检查发现肺部浸润影。(3)Af抗原皮内试验呈速发阳性反应。(4)外周血嗜酸粒细胞增多。(5)血清Af沉淀抗体阳性。(6)血清总IgE升高(1mg/L)。(7)血清IgE2Af和IgG2Af升高。(8)中心型支气管扩张。满足其中7项(必须包括第7项)则可确诊。如满足其中6项,则诊断ABPA的可能性很大。符合第1～7项诊断标准,则诊断变态反应性支气管肺曲霉菌病2血清阳性型(ABPA2S);如包括第8项则应诊断为变态反应性支气管肺曲霉菌病2中心性支气管扩张
8、型(ABPA2CB)。变态反应支气管肺炎型变态反应支气管肺炎型（Allergicbroncho
