02第二节 紫 癜

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1、中医儿科学第二节紫癜［概述］一、定义：紫癜是小儿常见的出血性疾病之一，以血液溢于皮肤、黏膜之下，出现瘀点瘀斑、压之不退色为其临床特征，常伴鼻衄、齿衄，甚则呕血、便血、尿血。本病亦称紫斑。［概述］二、发病情况：1、季节：春季发病较多。2、年龄：①血小板减少性紫癜发病多在2～5岁；②过敏性紫癜好发年龄为3～14岁，尤以学龄儿童多见，男性多于女性；3、特点：①包括西医学的过敏性紫癜和血小板减少性紫癜。②属中医学血证范畴，中医古籍中记载“葡萄疫”、“肌衄”、“斑毒”等病证，与本病有相似之处。③血小板减少性紫癜死亡率约1%，主要为颅

2、内出血。病因病机示意图正气亏虚风热伤络风热时邪内因郁于皮毛肌肉血热妄行气不摄血其他异气外因阴虚火旺[临床诊断]1．诊断要点⑴病因：①食物：鱼、虾、蟹、蛋②药物：抗生素，磺胺药，水扬酸，苯巴比妥等；③微生物，细菌，病毒，寄生虫等；④花粉，疫苗，虫咬等。[临床诊断]⑵临床表现：①皮疹大小不一，以紫斑性皮疹为主，反复出现；②皮疹见于四肢，臀部，以下肢伸侧，膝、踝关节多见；③皮疹常呈对称性分布，分批出现，可在4～6周消退；④皮疹初起呈出血性，压之不退色，继而呈褐色；⑤足部可出现血管神经性水肿；⑥可见阵发性腹痛呕吐，或便血；偶有肠套

3、叠，肠梗阻等。[临床诊断]1．诊断要点⑶实验室检查：①周围血白细胞计数及嗜酸性粒细胞升高；②血小板计数及出血凝血时间均正常；③血沉多为正常，亦有增快；④有消化道症状者，可有大便潜血阳性；⑤尿常规检查可有肾炎样改变。⑥发病多较急，以皮肤、黏膜出现瘀点瘀斑为其主症，可伴鼻衄齿衄，呕血，便血、尿血等；重者面色苍白，甚则虚脱。[临床诊断]2．鉴别诊断过敏性紫癜血小板减少性紫癜病史：有致敏食物，药物等诱因。反复出现。症状:丘疹高出皮面瘀点、瘀斑，不高出皮面红斑或荨麻疹，大小不一瘀点呈针尖样大小伴腹痛、呕吐、血便伴鼻衄、齿衄、尿、便血

4、关节肿痛，血尿、蛋白尿严重者可并发颅内出血紫癜下肢伸侧及臀部，关节周围全身皮肤分布：呈对称性，呈不对称性分批出现，压之不退色遍及全身，四肢，头面部实验室血小板计数正常血小板计数减少检查：出血、凝血时间，急性型低于20×109/L血块收缩时间均正常慢性型30～80×109/L尿常规，血尿、蛋白尿出血延长，血块收缩不良束臂试验阴性束臂试验阳性[辨证论治]1．辨证要点①首先根据起病、病程、紫癜颜色等辨虚实。②起病急，病程短，紫癜颜色鲜明者多属实；③起病缓，病情反复，病程缠绵，紫癜颜色较淡者多属虚。④其次要注意判断病情轻重。以出血

5、量的多少及是否伴有肾脏损害或颅内出血等作为判断轻重的依据。[辨证论治]1．辨证要点⑤出血量少者为轻症；⑥出血严重伴大量便血、血尿、明显蛋白尿，或头痛、昏迷、抽搐等均为重症。⑦辨病与辨证相结合，过敏性紫癜早期多为风热伤络，血热妄行，常兼见湿热痹阻或热伤胃络，后期多见阴虚火炎或气不摄血。⑧血小板减少性紫癜急性型多为血热妄行；慢性型多为气不摄血或阴虚火炎。[辨证论治]2．治疗原则实证以清热凉血为主；虚证以益气摄血、滋阴降火为主。临证须注意证型之间的相互转化或同时并见，治疗时要分清主次，统筹兼顾。[辨证论治]3．证治分类⑴风热伤络

6、：起病较急，全身皮肤紫癜散发；下肢及臀部居多，呈对称分布，色红痒感，可有发热腹痛，关节肿痛，尿血等；舌红苔黄，脉象浮数。治法：疏风散邪。方药：连翘败毒散（《伤寒全生集》）加减。常用薄荷、防风、牛蒡子疏风散邪；连翘、栀子、黄芩、升麻清热解毒；玄参、当归养血祛风；赤芍、紫草清热凉血。[辨证论治]（1）风热伤络加减：皮肤瘙痒加浮萍、蝉蜕、地肤子祛风止痒；腹痛加玄胡索、甘草缓急和中。辨证分析：本证由风热之邪外感，内窜血络所致。以起病较急，紫癜色泽鲜红，伴风热表证为辨证要点。[辨证论治]3．证治分类⑵血热妄行：起病较急，发热,皮肤瘀

7、点瘀斑,色泽鲜红；鼻衄齿衄、便血尿血，心烦口渴、便秘腹痛；舌红苔黄，脉数有力。治法：清热解毒，凉血止血。方药：犀角地黄汤（《千金要方》）加味。常用水牛角清心凉血；生地凉血养阴；丹皮、赤芍活血散瘀；紫草、玄参凉血止血；黄芩、生甘草清热解毒。加减：齿衄、鼻衄者加炒栀子、白茅根凉血解毒；尿血加大蓟、小蓟；便血加地榆炭、槐花收敛止血；出血过多，面白肢厥，汗出脉微，用独参汤回阳固脱；气阴两衰者，则用生脉散以救阴生津，益气复脉。[辨证论治]（2）血热妄行辨证分析：本证由热毒壅盛，迫血妄行，灼伤络脉，血液外渗所致。以起病急，紫癜及其他出

8、血鲜红，伴热毒内盛，血分郁热之象为辨证要点。[辨证论治]3．证治分类⑶气不摄血：起病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现，瘀斑色淡;鼻衄齿衄，面黄神疲，食欲不振，头晕心慌；舌淡苔薄，脉细无力。治法：健脾养心，益气摄血。方药：归脾汤（《校注妇人良方》）加减。常用党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；归芪补气生血；远志、