肾病的药物治疗课件

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1、IgA肾病的药物治疗肾内科黄海花IgA肾病IgA肾病(IgAN)是以IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球沉积并伴有各种病理损伤的肾小球肾炎，在中国，IgAN约占原发性肾小球肾炎的40%～47.2%，16岁～35岁的患者约占总病人数的80%，其发病机制至今尚未完全阐明，且仍缺乏规范有效的治疗和控制措施15%～20%的IgA肾病患者将在10年内，30%～40%的患者将在20年内进展为终末期肾脏病王海燕．肾脏病学．第3版．北京:人民卫生出版社，2008．所有病例应行肾活检确诊IgAN，并排除继发性因素建议在全部病例诊断时和随访

2、期间观察蛋白尿、血尿和eGFR以评估肾病进展风险建议用肾脏病理特征评估预后：系膜细胞和毛细血管内增生，广泛的新月体形成，局灶阶段性或全球性肾小球硬化，肾小管萎缩和间质纤维化……治疗的一般原则积极治疗，减少尿蛋白去除口咽部（咽炎、扁桃体炎，龋齿等）、上颌窦感染灶控制高血压表现为肾综或LDL-C高时他汀类降脂治疗终末期肾脏替代治疗避免感染、感冒，避免过度劳累，避免使用肾毒性药物无症状血尿和(或)蛋白尿＜0.5g/d尿蛋白为≥0.5g/d的治疗无症状血尿和(或)蛋白尿＜0.5g/d血压正常血肌酐正常其病理改变多为轻度系膜增生或微小

3、病变无需特殊治疗，只需定期复查（每0.5年-1年）避免劳累、预防感冒、避免使用肾毒性药物UpToDate2013．尿蛋白为≥0.5g/d的治疗ACEI或ARB激素联合免疫抑制剂环磷酰胺CTX吗替麦考酚酯MMF硫唑嘌呤AZA来氟米特雷公藤多苷其他鱼油、抗血小板药物扁桃体切除等ACEI或ARB2011年KDIGO指南推荐，当蛋白尿为0.5-1g/d时，推荐ACEI或ARB治疗（1B）；当蛋白尿＞1g/d时，建议长期使用ACEI或ARB治疗（2D）;若可耐受，ACEI或ARB逐渐加量，直至尿蛋白＜1g/d(2C)；已有多个随机对照

4、试验(RCT)结果证实，ACEI和ARB可降低IgAN的蛋白尿，延缓肾脏疾病进展。ACEI治疗IgA肾病：临床随机对照试验终点：Ccr下降30%Ccr下降30%+蛋白尿增加66例患者，9~35岁，尿蛋白1-3.5g/d，CCr>50ml/min/1.73m2，终点：Ccr降低＞30%或蛋白尿增加＞3.5g/d，平均随访38个月CoppoR，etal．JAmSocNephrol，2007，18(6):1880－1888．（贝那普利）目前推荐对于蛋白尿伴有高血压的IgAN应给予最大剂量的RAS阻断药，以最大程度地降低患者的蛋白尿

5、，延缓肾脏疾病进展；蛋白尿＜1g/d时，IgAN血压应控制在＜130/80mmHg；初始蛋白尿＞1g/d时，血压应控制在＜125/75mmHg。但是，ACEI与ARB相比较是否具有优势，ACEI联合ARB是否较单药治疗对肾脏预后更佳，以及此类药物应用的疗程等问题仍需要进一步大规模的循证医学证据支持；Scr＞264umol/L时不推荐使用？ACEI对肾脏的作用肾小囊肾小球入球小动脉↓肾小球压力，↓GFR，↑Scr↓尿蛋白排泄率出球小动脉不良反应肌酐升高血钾升高咳嗽肾内科实际首先排除单侧或双侧肾动脉狭窄；开始应用ACEI或ARB

6、时Scr可以升高，(升幅≤30％，可继续观察)；Scr升高在2周内开始，2-4周达到平衡，2个月保持稳定如果用药过程中Scr上升过高(升幅＞30％～50％)，则为异常反应，提示肾缺血。出现此情况时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因设法解除（合用非甾体抗炎药、利尿剂、血容量不足等），假若肾缺血能被纠正且Scr恢复至用药前水平，则可再用ACEI；否则，不宜再用；长期使用ACEI或ARB过程中，Scr缓慢升高到大于264umol/L，可继续治疗。非甾体抗炎药：收缩入球小动脉血容量不足：严重呕吐、腹泻暂停服用ACEI/ARB，避免

7、同服大剂量利尿剂激素肾功？蛋白尿大于1g/d病理：活动病变（增生、新月体）年龄？不用激素的情况：肌酐缓慢持续升高，病理表现陈旧，如肾小球硬化、纤维素样坏死、肾间质纤维化、肾小管萎缩等。UpToDate2013．KDIGO认为:经过3～6个月优化支持治疗(包括ACEI/ARB和血压控制)，尿蛋白仍持续大于1g/d且GFR＞50ml/min，可用激素治疗6个月（2B）可以0.8mg/kg/d为起始剂量服用2个月，其后的4个月每个月减量0.2mg/kg/d在保护肾功能延缓肾功能进展方面，虽有研究报道了激素可能具有独立于ACEI/A

8、RB之外的降低蛋白尿和保护肾功能的作用但大多数研究表明，激素只对早期肾功能损害的患者效果较好肾内科实际：足量激素(40-60mg)治疗3月后逐渐减量，40mg以下每2-3周减5mg，20mg以下每2-3周减2.5mg，5-10mg视情况维持几月。Manno等随访5年后发现激素组患者Scr翻