医院等级评审院感重点内容2015课件

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1、医院等级评审—院感重点内容院感科·盛瑞玲点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本医院评审总体目标点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本卫生部《三级综合医院评审标准》·2011版一、基本标准项目适用于所有二、三级综合医院（含县医院）二、核心条款项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有“★”标志。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本三、可选项目主要是指可能由于

2、区域卫生规划与医院功能任务的限制。或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本新标准的综合性评价方法—四个维度四个方面的综合评价医院的书面评价医院的信息统计评价现场评价社会评价（第三方社会机构）点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本PINGSHEN评审新特点——PDCA凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效。持续改进、螺旋上升点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本标准条款的性质结果评分说明的制订遵循P

3、DCA循环原理（P-plan计划D-do执行C-check检查A-action处理），即通过质量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下能解决、能持续能改进、效果好有检查、有分析有问题、未解决有制度、有规章有流程、能执行有制度、有规章有流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本1.医院感染属于护理院感组，具体负责医院感染管理和传染病管理相关内容的现场评价。2.共52个条款，其中核

4、心条款4条。3.检查人员：1人。4.检查时间：至少3天院感组点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本六个重点点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本院感检查内容涉及方面组织管理及其职责、履职情况；规章制度及落实；培训；监测：目标性监测、医院感染病例监测、暴发的报告与处置；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；MDROs的监控；参与抗菌药物的管理；消毒灭菌与隔离工作；医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本院感核心条款有重点环节、重点人群与高危险因素的

5、监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床

6、科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。有预防多重耐药感染措施培训。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本院感检查涉及部门点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本护理院感实际检查科室必查科室：1、临床科室：ICU、新生儿室、急诊科、中医科、康复科、骨科、感染疾病科；2、医技科室：输血科、手术室、中心供应室、介入科、血液净化室、检验科、门诊输液室、发热门诊；3、相关科室：放射科、病理科、诊断核医学、呼吸功能检查室、内镜室、心电图室、肌电图室、脑电图室、药房、静脉配置中

7、心、实验室、医疗废物及污水处理站。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本随机抽查科室：1、临床科室：呼吸内科、消化内科、心内科、血液科、神经内科、神经外科、普外科、普胸（心胸外科）、产科、产房、肿瘤科（疼痛）、(国家或省级重点专科)；2、门诊科室：注射室；3、相关科室：支助中心、入院室、营养科。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本检查方法检查方法分为现场检查与追踪评价两部分现场检查：分为现场抽考、查看资料、现场评价、现场询问、抽查病历五个部分。1.现场抽考：每个科室抽考人六步洗手法，计算洗

8、手正确率；查看名医务人员在进行（或进行引流、穿刺、换药等操作时）接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本2.查看资料：医院感染病例、耐药菌病例登记本院感相关知识学习培训及考核记录医院感染管理小组活动记录院感质量自查及持续改进记录（质控本）本科室重点环节重点人群与高危因素的清单各种消毒、灭菌效果监测结果登记紫外线