胆道疾病的诊断和治疗课件

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1、胆道疾病第一节解剖生理概要1、肝内胆管:毛细胆管---小叶间胆管---肝叶、肝段胆管---左右肝管。2、Glisson鞘肝内胆管、肝内动脉、门静脉及其的分支和走行大体一致结缔组织鞘。3、肝外胆道1）左右肝管和肝总管2）胆总管3）胆囊4）胆囊管胆囊三角肝内胆道系统肝门部解剖关系胆道比邻关系胆道疾病结石感染肿瘤第四节胆石病概述胆石病(cholelithiasis)包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。随着人民生活水平的提高，我国胆石病的特点发生了明显变化。胆石病(Cholithiasis)部位1）胆囊

2、结石2）肝外胆管结石3）肝内胆管结石(肝石)成分1）胆固醇性2）胆色素性3）混合性胆石病(1)胆固醇结石：组成成分以胆固醇为主。质硬表面多光滑或呈不平颗粒状，剖面呈放射性条纹状。X线检查多不显影。(2)胆色素结石：含胆色素为主，呈棕黑色或棕褐色，常见于肝硬化和溶血病患者。(3)混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。因含钙盐较多，X线检查常可显影。混合性结石约60％发生在胆囊内，40％在胆管内。胆石病:胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见。但随着

3、年龄增长其性别差异减少。胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成胆石病:胆囊结石临床表现约20％～40％的胆囊结石病人可终生无症状，而在其他检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小

4、、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关有症状型胆囊结石的主要临床表现为：(1)消化不良等胃肠道症状：大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。胆石病:胆囊结石(2)胆绞痛是典型表现：当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。(3)Mirizzi综合征：持续嵌顿和压

5、迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。(4)胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色，称为“白胆汁”。(5)其他①小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石；②进入胆总管的结石可通过Oddi括约肌引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；③因结石压迫可

6、致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，称胆石性肠梗阻；④结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌。胆石病:胆囊结石.胆囊结石鉴别诊断胃十二指肠疾病治疗非手术治疗：无症状的胆囊结石药物溶石治疗体外震波碎石中医中药利胆化淤治疗手术治疗：胆囊造口术开腹胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，应早时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，—般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：①口服胆囊造影胆囊不显影；②

7、结石直径超过2～3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制时；④老年人和(或)有心肺功能障碍者。后两种情况时，一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大。行胆囊切除时行胆总管探查术：1）术前已证实或高度怀疑有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史。2）反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。3）手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；4）胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现。5）

8、行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。LaparoscopicCholecystectomy(LC)腹腔镜胆囊切除术(LC)本术式具有创伤小，痛苦轻，对病人全身及腹腔局部的干扰少，术后恢复快，住院时间短和遗留瘢痕较小等优点。适应证：包括胆囊结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎等。禁忌证①疑有胆囊癌变；②合并原发性胆管结石及胆管狭窄；③腹腔内严重感染及腹膜炎LaparoscopicCholecystectomy(LC)④疑有腹腔