腰椎管狭窄症课件_1

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1、中西医结合骨伤科学第二节腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症（lumbarspinalstenosis）是指由于腰椎椎管、神经根管或椎间孔狭窄或变形而引起的以长期反复腰腿疼痛，间歇性跛行为主要症状的病症。临床上多发于40岁以上的中老年人。椎管狭窄示意图L1~2（圆形）L3~4（三角形）L5（三叶形）正常椎管矢径（前后径）：13～15mm横径（弓根间径）：19～29mm(平均24mm)临床以矢径确定椎管狭窄矢径‹13mm,横径‹18mm矢径‹10mm为绝对狭窄腰椎管狭窄症是指腰椎管、神经根管、椎间孔变形或狭窄并引起马尾神经受压，出现相应临床症状的病症即在先天性发育不良的基础上与后天椎管相关组织

2、结构退行性变及其它原因共同造成的椎管狭窄症最为多见。混合性腰椎管狭窄症是产生并加重临床症状的主要成因，也是影响治疗效果的重要因素之一。腰椎管狭窄症的基本病理改变主要为椎管内压力增高所产生的马尾神经缺血症状。神经根受压在腰椎活动时尤其是后伸动作表现更为明显，增生组织使神经根被刺激或摩擦而充血肿胀。椎管内压力增高产生硬膜外静脉回流障碍和椎管内无菌性炎症，引起神经根或马尾神经出现相应的临床症状。由于退行性变所致的椎管容积减小是渐进性缓慢发生的过程，神经组织在能够适应的情况下并不产生症状，当超过神经所能耐受的极限时，则可出现症状，这是临床症状所表现出时轻时重的病理机制和症状特点。中医对腰

3、椎管狭窄症的认识大多归属于腰腿痛的范畴。认为先天不足、后天失养均对本病产生重要影响，与现代医学有着相似之处。内因多为肾气不足、肝肾衰退，外因则属劳役伤肾、寒湿入络，即与反复遭受外伤、慢性劳损、风寒湿外邪侵袭。主要病理机制在于肾虚不固为本，经络痹阻为标。气滞血瘀，痰瘀互阻，营卫不调，以致腰腿痛势缠绵难愈。【临床表现】本病主要为腰痛、腿痛和马尾神经性间歇性跛行。临床表现具有以下特点：①下腰痛常伴有单侧或双侧臀部、大腿外侧胀痛，感觉异常或下肢无力。行走或站立时症状较重，下蹲或平卧时症状减轻或消失，活动时感觉骑自行车的体位比较舒适。②脊柱后伸时症状加重，前屈时症状减轻或消失。脊柱位于后伸

4、位时椎间盘突入椎管内，前椎管长度有所增加，后椎管长度缩短，黄韧带随之突入椎管，神经根横断面的直径增加而受压，所以腰腿痛症状加重；脊柱前屈位时可使椎间盘在椎管内突出减少，椎管前壁长度缩短，椎管后壁明显增长，椎管内黄韧带突出减少，神经根横断面缩小和伸长，椎管内容积相对增加而使症状趋缓或消失。③马尾神经性间歇性跛行。腰椎管狭窄症的典型症状，是诊断本病重要的临床依据。大多数患者表现为行走或锻炼后出现单侧或双侧下肢麻木、沉重、疼痛和无力，越走症状越重，被迫休息，下蹲后症状很快缓解，继续行走则又出现同样症状。④主诉多而体征少。有严重腰腿痛，少数病例因压迫马尾神经而影响大小便，甚至造成下肢不完

5、全性截瘫或性功能障碍。检查脊椎偏斜不明显，弯腰正常，直腿抬高基本正常，主要表现为腰背后伸时症状明显加重。少数患者可出现下肢肌肉萎缩，跟腱反射有时减弱或消失。X线作为常规检查：①脊柱弧度的改变可有脊柱弧度平浅或生理前凸加大，其生理前凸加大或移行椎均可增加腰骶部的劳损，促使椎间盘退变，成为椎管狭窄症的诱因。②椎间隙变窄是脊椎退变的表现，同时又是退变型椎管狭窄的根源。多见于L4～L5、L5～S1间隙，可伴有椎体滑脱现象。③骨质增生多见于椎体前缘，一般不产生神经症状，而椎体后缘的骨质增生可引起椎管狭窄，常见于L3、L4、L5椎体的后缘。有时不局限于一个节段，而是广泛性腰椎管狭窄，椎板密度

6、增高，椎板间隙窄及椎弓根短。④关节突关节退变肥大见于椎间盘退变萎缩的病例，由于椎间盘变薄，后关节互相重叠，长期劳损可导致关节肥大增生，甚至呈球形，小关节间隙狭窄模糊，后关节突硬化，可出现左右关节间的距离变窄。X线片脊髓造影检查有助于本病的定位诊断。多在术前使用，可了解狭窄的范围、硬膜囊和神经根受压的程度，亦可排除马尾圆锥处的肿瘤。正位片全梗阻多呈梳齿状中断或尖端中断。CT、MRI均能测定椎管的管径和观察椎管形态。CT不仅能清楚地显示出椎管的大小及其形态，而且能够反映出侧隐窝的形态、大小，以及是否伴有椎间盘突出、椎间盘钙化、骨关节炎和黄韧带是否增厚等。MRI则能清楚地观察椎管的矢状

7、面，能清晰地显示脊髓影像，对鉴别诊断具有重要意义。CTCT椎管狭窄MRI腰椎管狭窄症引起的腰腿痛症状主要侧重于“间歇性跛行”，以及腰背后伸时疼痛加重，休息后可减轻或缓解的特点。相鉴别的主要疾病有：①血管闭塞性脉管炎　缓慢性进行性动、静脉同时受累的全身性疾病，患者多有动脉硬化病史，虽有下肢麻木、酸胀、疼痛和间隙性跛行症状，但同时伴有足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，后期可产生肢体远端溃疡或坏死。腰椎管狭窄症的患者，其胫后动脉搏动是正常的，不会发生坏死。②马尾肿瘤初期仅累及一个神经根