常州工学院教师赴国（境）外专业研修申请表

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1、常州工学院教师赴国（境）外专业研修申请表申请人姓名：所在单位：填表时间：常州工学院制-7-填写说明一、填写本表前，请认真阅读《常州工学院教职工国（境）外研修管理办法》。二、填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用A4纸双面打印，一式贰份。三、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后。-7-一、基本情况姓名性别民族出生年月最高学历/学位职称从事专业外语水平来校工作时间是否重点学科、重点实验室、品牌特色专业、工程（技术）研究中心、创新平台、重点科研基地负责人或学术骨干（注明学科、实验

2、室等名称及级别，如省重点学科XX负责人）入选人才工程项目及时间学习经历（从高中毕业后填起）起止年月学校及专业工作经历起止年月工作单位、职称、职务境外学习经历起止年月国家（地区）及研修学校（院所）名称申请境外研修单位情况境外研修单位名称（中英文）世界排名（列出当年QS排名）研修学科（专业）名称世界排名（列出当年QS排名）研修起止时间导师姓名及职称-7-二、近三年教学工作情况主讲课程情况起止时间授课名称授课学生数总学时数教学考核结果教学研究项目（成果）情况起止时间项目（成果）名称/来源获奖情况本人角色及

3、完成情况教务处审核意见：负责人签字：年月日（公章）三、近三年科研工作情况科研项目及成果情况项目（成果）名称/来源起止时间获奖情况本人角色及完成情况论文、论著情况题目期刊名称、卷次/出版社/时间获奖情况本人承担部分及字数（注明排名）科研处审核意见：负责人签字：年月日（公章）-7-四、境外研修计划、预期成果和回校工作计划（1000字左右）研修目的和意义研修项目的背景、目的和意义，选择拟研修单位的原因以及是否有合作关系。研修计划研修计划要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题和达到

4、的目的；要明确出境和回校时间，明确具体时间节点的研修安排。-7-预期成果包括论文、专利、引进境外先进课程资源和原版教材、为我校与境外高水平大学或研究机构建立合作、协作关系等。回校后继续开展工作的计划第一年：第二年：第三年-7-五、人选承诺上述内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。本人保证遵守《常州工学院教职工国（境）外研修管理办法》及其他有关规定，签订协议，履行义务，认真研修，严格按计划、按时学成回校服务。申请人签字：年月日六、二级学院教授委员会意见主任签字：年月日教授委员会人数同意人数不同意人

5、数弃权人数七、二级学院推荐意见（包括所填内容是否属实，对教师思想品德、教学和科研工作业绩、专业发展潜能的评价，对教师赴境外研修必要性的说明，对教师学成回校后的教学、科研工作要求等）盖章院长签字：年月日八、学校意见盖章年月日-7-