急性肺栓塞诊断和治疗

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1、急性肺栓塞诊断和治疗肺栓塞相关名词肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞相关名词深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深

2、静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.流行病学肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年估计约有65万～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。我国尚无肺栓塞的流行病学调查资料。未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30％,但经过充分治疗后,病死率可降至2％－8％。漏诊和误诊肺栓塞的误诊率和漏诊率极高，尸检资料表明，肺栓塞的临床漏诊率为67%，假阳性率为63%，诊断的正确率仅为9%。另一组尸检资料显示，肺栓塞患病率占住院患者的12%~1

3、5%，其中70%患者被漏诊。易患因素185％肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉血栓。绝大多数的肺栓塞患者都可能存在静脉血栓形成的易患因素，仅6%患者找不到易患因素。易患因素2静脉血栓形成常见的易患因素包括:卧床少动、创伤、术后，慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因变异)等。肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中

4、毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。临床表现1肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。临床表现2肺栓塞的常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、咳嗽、晕厥等。90%以上肺栓塞患者有呼吸困难，近70%有呼吸困难、呼吸频速和胸膜样疼痛三联症。但典型的肺梗死胸膜性疼

5、痛，呼吸困难和咯血者仅占28%。临床表现3临床表现阳性例数%呼吸困难11691.3咳嗽9474.0胸痛8063.0咯血3829.9晕厥2721.3紫绀7155.9P2亢进7055.1n=127体征1突发呼吸频率增快气管移向患侧，膈肌上移；病变部位叩诊浊音。肺野闻及哮鸣音或干湿性罗音者。部分患者可闻及肺血管杂音和胸膜磨擦音。体征2窦性心动过速。各种心律失常，如房性期前收缩，房性心动过速，心房扑动，心房颤动和室性心律失常，包括心室颤动。肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进。胸骨左缘第二、三肋间可闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。右心功能不全时可出现明显的颈静脉充盈、搏动增强，肝颈静

6、脉返流征和下肢水肿。重症患者也可出现心包积液，闻及心包磨擦音。下肢深静脉血栓形成（DVT)临床表现患侧肢体酸胀、疼痛、无力，行走后疲劳。急性患者可出现患肢皮肤潮红、发热、Homan征阳性、僵硬度增加。慢性患者皮肤常出现色素沉着、溃疡。下肢深静脉血栓形成患者患肢肿胀或两下肢不对称性肿胀，在同一水平的周径相差1cm以上即有诊断意义。深静脉血栓发生率（国外）ICU33%神经内科（卒中)42%急性心梗24%充血性心衰26%普外科25-30%神经外科9-50%泌尿科10-40%妇产科7-45%骨科:(髋/膝关节术后)50-70%心电图118导联心电图动态观察心电图无特异性改变，

7、多在发病后数小时出现，常于数周内消失心电图2窦性心动过速T波倒置和ST段下降S1QⅢTⅢ型ＴＶ1-4倒置QRS电轴多数右偏SⅠSⅡSⅢ征和顺钟向转位完全性或不完全性右束支传导阻滞右室肥厚例1：溶栓前例1：溶栓后动脉血气分析肺血管床堵塞15%～20%即可出现低氧血症（PaO2＜80mmHg）大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡-动脉氧差（P(A-a)O2）增大但部分患者PaO2和PaCO2正常PaO2正常不能除外肺栓塞Cvitanic等发现急性肺栓塞患者76%有低氧血症，93%有低碳酸血症，86%～95%P(A-a)O2增大，后二者正常可能是诊断肺栓塞的反