讲解稿2014527（1）ppt课件

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1、医疗保险付费管理办法培训会议宁波市城镇医疗保险管理中心宁波市基本医疗保险付费管理办法讲解宁波市城镇医疗保险管理中心2014年5月讲解内容一、办法修改背景二、办法修改总体思路三、办法主要内容四、办法实施工作一、修改背景♣1、修改背景（1）贯彻落实市政府医保工作座谈会精神；（2）定点医疗机构对付费办法提出建议意见；（3）现行付费办法需要完善。一、修改背景♣2.修改过程(1)充分调研；(2)数据测算分析；(3)广泛征求意见；(4)不断完善。付费办法修改的主要内容一、2014医保年度服务单元定额和人次人头比指标二、次年定额、人次人

2、头比三、新定点医疗机构首次服务单元定额、人次人头比指标确定四、年度决算分享分担比例五、外配处方购药费用占比指标与决算挂钩六、定点医疗机构的分类七、扩大按服务项目结算范围八、十五天内重复住院结算病种的规定九、医疗机构经费预拨办法十、施行范围与时间二、办法修改总体思路♣三、主要内容♣（一）适用范围和对象1.适用全市；2.适用职工医保、居民医保、新农合；3.医保经办机构与各定点医疗机构、单位内部医疗机构、定点零售药店之间，有关医疗费用的结算。（二）类型1.实行总额预算控制下的按服务单元浮动付费；2.按服务项目付费；3.按单病种付

3、费。三、主要内容♣（三）关于总额预算控制下的按服务单元浮动付费1.基本概念：在每医保年度初，在核定服务单元费用、人次人头比、实际服务人头数三个指标基础上，计算下达医疗费预算总额，年末根据实际服务人头数变化核定统算总额，并结合门诊外配处方购药费占比指标和医保年度考核档次，按“结余分享、超支分担”浮动原则进行年度决算。说明：（1）服务单元定额是指核定的定点医疗机构的门诊、住院次均医疗费。简称定额。（2）人次人头比是指在该医院就医参保人员人次数÷实际服务人头数。（3）实际服务人头数是在该医院进行门诊、住院就医的参保人员人数。三、

4、主要内容♣2.适用范围（1）普通（专科）门诊发生的医疗费；（2）普通（专科、高倍）住院发生医疗费。门诊服务单元费用指门诊医疗的均次费用；住院服务单元费用指住院医疗均次费用或床日费用；高倍住院服务单元费用指一次住院费用在3倍普通住院服务单元费用（含）以上、5万元以下的住院均次费用。注意：居民医保成年人服务单元定额按职工医保服务单元定额确定；未成年人的门诊服务单元定额、住院服务单元定额和高倍住院服务单元定额单独设立。三、主要内容♣3.年初预算总额的确定（1）年初预算总额的计算公式年初预算总额=普通门诊预算总额+普通住院预算总额

5、+专科门诊预算总额+专科住院预算总额+高倍住院预算总额年初预算总额=当年度服务单元定额×当年度人次人头比指标×上年度实际服务人头数如：普通门诊年初预算总额=普通门诊当年度服务单元定额×普通门诊当年度人次人头比指标×普通门诊上年度实际服务人头数三、主要内容♣（2）2014医保年度定额和人次人头比指标的确定定额：按2013年度同级别、同类型定点医疗机构定额算术平均数确定，2013年度定额低于平均数的加到平均数，高于平均数的，仍为原定额。人次人头比：按2013年度同级别、同类型定点医疗机构人次人头比指标算术平均数确定，2013年

6、人次人头比指标低于平均数的加到平均数，高于平均数的，仍为原指标。特别规定：按上述确定的定点医疗机构2014医保年度定额和人次人头比指标，其乘积不能高于同级别、同类型的定点医疗机构2013医保年度定额和人次人头比指标乘积的最高值，高于的按最高值确定。三、主要内容♣无同类的定点医疗机构：定额、人次人头比指标，按2013年度本定点医疗机构服务单元定额、人次人头比指标分别乘以同级别综合类医疗机构定额调整系数和人次人头比指标调整系数。定额调整系数:2014年度同级综合类医疗机构算术平均定额除以2013年度同级综合类医疗机构算术平均定

7、额。人次人头比指标调整系数:2014年度同级综合类医疗机构算术平均人次人头比指标除以2013年度同级综合类医疗机构算术平均人次人头比指标。三、主要内容♣（3）新定点医疗机构首次服务单元定额、人次人头比指标确定①.新纳入医保定点的医疗机构首次单元定额、人次人头比指标以2013年度同级别、同类型医疗机构单元定额、人次人头比指标的算术平均值为基础确定，2015年度以后纳入的再分别加上单元定额年度增长额、人次人头比指标的增长额。新纳入无同类的医疗机构（联席会议确定）;②.新分立、合并的定点医疗机构;③.定点医疗机构等级调整后。三、

8、主要内容♣（4）次年定额、人次人头比指标的调整新年度定额：上年服务单元定额加上服务单元定额增长额。从2015年起，新年度服务单元定额增长额度按同级别、同类型医疗机构上年服务单元定额算术平均值与服务单元定额增长率的乘积确定。其中定点医疗机构新年度服务单元定额增长率为5%。新年度人次人头比指标：原则上不作调