河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首

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1、河北省医疗机构住院病历书写规范细则(2住院病案首页书写规范及要求)第十三条住院病案首页书写规范及要求（一）“医疗付款方式”分为：0.新农合1.社会基本医疗保险2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他。应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。（二）“第×次住院”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。在其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。（三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。第十三条住院病案首页书写规范及要求（四）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字；根据患者情况，凡栏目中无内容可填的，

2、应书写一横杠“—”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。如：联系人没有电话，在电话处划“—”。无“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”。无“损伤、中毒的外部因素”时，在相应处划“—”。无“医院感染”时，在医院感染名称处划“—”。无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。无“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。第十三条住院病案首页书写规范及要求五）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、××工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。（六）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外

3、，住院患者入院时要如实填写身份证号。第十三条住院病案首页书写规范及要求七）工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细，写到最小单位。机关的要写到科室，工厂的要写到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。第十三条住院病案首页书写规范及要求（八）户口地址：按户口所在地填写。如是农村的要写到“村”；如是城镇的要写到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。（九）转科科别：是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“→”连接到转入科别。第十三条住院病案首页书写规范及要求（十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2007年5月12日入院，

4、2007年5月15日出院，计住院天数为3天。（十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。第十三条住院病案首页书写规范及要求（十二）入院时情况：1、危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要立即抢救的。2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。书写方法是在相应位置上打“√”（以上内容由住院处填写，如有漏登请医师在病房补全。）第十三条住院病案首页书写规范及要求(十三）入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时所确定的诊断。（十四）

5、入院后确诊日期指明确诊断的具体日期。（十五）出院诊断指患者出院时医师所做的最后诊断。第十三条住院病案首页书写规范及要求1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。第十三条住院病案首页书写规范及要求疾病诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后第十三条住院病案首页书写规范及要求十六）损伤、中毒的外部原因

6、：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、外伤等。第十三条住院病案首页书写规范及要求（十七）医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。第十三条住院病案首页书写规范及要求（十八）出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。1、治愈：指疾病经治疗

7、后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈。2、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。4、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。第十三条住院病案首页书写规范及要求5、其他：包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。“未治患者”的概念是：指患者来院的主要目的因某种情况而未进行处理的，如：白内障病人想手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者，计入“其他填写方法是在相应位