在临床中的运用ppt课件

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1、CRRT在临床中的应用9/21/20211CRRT的概述定义：CRRT全称连续肾脏替代治疗是指所有缓慢，24H连续性清除体内水和溶质的一种治疗方法。发展：1977年Kramer等首先报道了连续性动静脉血液滤过抢救急性肾功能衰竭的患者在他的技术中，以动静脉压力作为体外循环的驱动压，以超滤作用清除过量的水，以对流原理清除中小分子溶质，具有自限性，持续性，稳定性和简便性等优点。近20年来，技术上发展，多种模式治疗方式，1995年在美国圣地亚哥举行的第一届国际持续性肾替代疗法会议确定的连续性肾替代疗法的定义为：采用24小时或接近24小时的一种

2、长时间连续的体外血液净化法以替代受损的肾功能。。9/21/20212CRRT的概述CRRT在中国在八十年代初有学者应用CAVH和简单装置治疗ARF九十年代进入蓬勃发展，全国有200台自动化CRRT机器。1999年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性CRRT学习班2000年黎磊石，季大玺教授提出鉴于CRRT在临床中的应用，并人为该技术应与呼吸机,除颤器一样应用于每个医院和ICU9/21/20213CRRT与IHD的区别IHD需要水处理系统，无法在床边治疗，而ARF多发生在ICU，手术室或其他重症科室,患者病情危重不便搬动IHD为间断治

3、疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，对血流动力学影响很大,不利于危重病症合并ARF的治疗和康复IHD使用的透析器膜相容性差IHD不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能,清除毒素以中小分子为主CRRT是缓慢连续排除水分，溶质,更符合人体的生理状态能较好的维护血液动力学稳定，容量波动小,更好维持液体平衡溶质清除率高有利于营养改善能清除细胞因子及炎症因子改善危重病症及ARF患者的愈后9/21/20214CRRT治疗原理弥散-根据膜两侧浓度差溶质的跨膜运-与溶质大小成反比关系对流-在超滤血浆水分的协助下溶质的跨膜运动-超滤率和透析膜的筛选系数决

4、定转运速率-与容质大小成正比关系吸附-炎症介质,内毒素等一般在连续性血流净化治疗中，都是弥散和对流的结合，而只是由于操作方式不同，弥散与对流量的差别。在CRRT模式中，当透析液流量小时，清除主要以对流为主，当透析液流量很大时,则以弥散为主9/21/20215CRRT治疗优点营养支持和药物的有效治疗免疫内稳定机制得到重建（单核细胞增加，单核细胞抗原提呈能力的提高，单核细胞分泌功能的提高，使免疫失衡状态得到重建）使患者内环境重建（解除高热，水.电解质平衡和酸碱平衡紊乱.清除代谢产物和毒素，维持心.肺.脑和肾的正常功能）9/21/20216

5、设备要求和具体操作乳酸盐置换液是目前国内商品化置换液，进入人体后，在肝脏转化成等分子的碳酸盐。大部分患者可耐受乳酸盐持续输入，包括肝功能损害的患者。但在乳酸缺乏的氧化还原配体丙酮酸的情况，大量输入乳酸盐可导致蛋白质分解率的上升的心脏抑制，在某些严重缺氧，重度肝衰竭和原有乳酸性酸中毒情况，会导致乳酸性酸中毒进一步恶化。故在此种情况下了解患者蛋白分解率，血气，动脉血乳酸的水平及心脏功能。决定是否应用。碳酸盐置换液：碳酸氢根是最符合生理情况的碱基，但目前国内无产品。可临时配制。9/21/20219设备要求和具体操作置换液有前稀释（滤器前）后

6、稀释（滤器后）两种稀释法，后稀释法可以节省置换液用量。但易发生滤器凝血，而且使用时间长。置换液可加热，保持36-37摄氏度为好。以免治疗中发冷。（4）透析液通过透析液的弥散作用，可增加小分子溶质的清除率。目前常用的透析液为腹膜透析液，标准流速为1L/h。但要注意腹透液为无钾溶液，必要时适当加入10%KCL溶液。标准腹透液含有大量葡萄糖，有时导致严重高血糖要注意。（5）抗凝常用肝素抗凝，对无活动性出血及凝血功能障碍者，先用肝素（5000-10000Iu/L）预充血滤器及管道，保持15-30分钟后弃去预充液。首剂20Iu/Kg,维持量每小

7、时10Iu/Kg,由体外循环动脉端注入,监测凝血酶原时间或试管凝血时间正常的2倍左右即可.对明显出血倾向患者,可用低分子肝素抗凝,前列腺素9/21/202110设备要求和具体操作抗凝或局部肝素化.对有活动性出血倾向的患者,可采用无肝素法或体外枸橼酸抗凝等.(6)血流量与超滤量在CAVH中,血流量取决于病人平均动脉压,穿刺部位,穿刺针内径等.在CVVH时,应用血泵驱动体外血液循环，血流量可根据血泵调节。若患者血压正常，属高分解代谢者可加大血流量；反之可减少血流量，影响超滤量的因素有跨膜压（血流侧正压+滤液侧负压-血浆胶渗压），体外循环交

8、换血量，血液粘稠度，滤过膜面积等。滤液侧负压是影响超滤量的主要因素，它可以通过滤液收集袋与血滤器之间垂直高度或滤液侧负压泵来调节。对明显水肿，钠潴留，高分解代谢或需要静脉营养者等，可适当增加超滤量。（7）治疗模式根据患者