临床医学心包炎课件

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1、心包炎概述：心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少量（约50ml）液体。心包解剖及生理心包的生理功能固定心脏在胸腔内的位置限制心脏的急性扩张调节双心室舒张期的耦连防止邻近器官的波及，如炎症的扩散定义：各种原因引起的心包脏层和壁层急性炎症以胸痛、心包摩擦音为特征表现为纤维素性或渗出性心包炎症急性心包炎心包炎的主要病因1．特发性(非特异性)2．病毒感染：柯萨奇A,B病毒、Echo病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒等3．细菌感染：结核分枝杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌等4．

2、真菌感染：组织胞浆菌、球孢子菌、念球菌属、酵酶菌等5．其他感染：弓形体、阿米巴、支原体菌属、放射菌属等心包炎的主要病因6．自身免疫；风湿热、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、结缔组织病等7．邻近器官疾病：胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死8．延迟性心肌—心包损伤后综合征：心肌梗死后综合征、心包切开术后综合征9．代谢疾病：尿毒症、痛风10．肿瘤：原发性、继发性如肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等病理心包渗液的性质可分为纤维蛋白性及渗出性二种，不同病因及病程中可重叠存在，早期可以纤维蛋白渗出为主，液量较少，其后渗液增多，可为浆液纤维素性、浆液血

3、性、出血性及化脓性，因病原体不同而异。炎症常累及心包膜下的表层心肌，并可导致心包增厚及粘连，若迁延不愈可引起心包缩窄。心包炎可波及邻近器官，常见为纵隔，横膈及胸膜。开胸口从心外膜表面直到心包囊可发现细小的纤维素性渗出物沉积，早期可以纤维蛋白渗出为主，液量较少。化脓性心包炎打开的心包腔内微黄色的液体即为化脓性渗出物。渗出物内包含大量的急性炎细胞。病理生理改变心包渗液对血流动力学影响的程度取决于心包渗液的速度渗液量心包顺应性心肌功能状况渗液迅速增加心包渗液渗液积聚缓心脏舒张功能受限心脏排出血量急骤下降心脏尚可代偿适应静脉回流受阻

4、，静脉瘀血比较明显肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝—颈静脉回流征阳性等心动过速，血压不升及休克病理生理改变急性心包填塞表现三大特点心室舒张期充盈受阻，静脉压上升心输出量减少，血压下降心脏扩大不明显，但搏动减弱亚急性及慢性心包填塞的特点心脏增大明显体、肺静脉瘀血明显临床表现症状：胸痛部位常局限于心前区、胸骨后及剑突下。性质为剧痛，如刀割样，婴幼儿为烦躁不安。深吸气，咳嗽，体位转动时疼痛加剧，平卧时疼痛也较明显，坐位及前倾时可减轻。临床表现症状：心包渗液压迫症状心包渗液增多可压迫邻近器官，如上腹胀痛，恶心，压迫气管

5、及喉返神经，则发生咳嗽、呼吸困难及声音嘶哑等。全身症状：常有发热、乏力、精神食欲减退及原发病的症状表现，如风湿热，结核中毒症，化脓性感染等的相应表现。临床表现体征与渗液量多少有关心包摩擦音－－特异性体征常发生于急性纤维蛋白渗出为主的心包炎早期如皮革摩擦声收缩期及舒张期均存在部位常在心前区，胸骨左缘3-4肋最为明显持续时间不定，短者数小时至数日常随渗液增多消失，也可因体位变动而改变临床表现体征：心包积液征心界增大。心脏搏动减弱。听诊心音低钝、遥远。液量较多者于左肩胛骨下出现浊音，并可闻及支气管呼吸音（Ewart征），因肺基底部

6、受到压迫所致。临床表现体征：心包积液征动脉收缩压降低心排出量减少，动脉收缩压下降，脉压变小，脉搏快速而细弱。奇脉因主动脉收缩压降低，桡动脉搏动在吸气时减弱或消失，呼气时复原的现象。也可用血压计测得：吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg以上。奇脉产生的机制正常吸气，胸腔及心包负压增加，右心室血液回流增加，左心室充盈减少。心包填塞吸气时，胸腔及心包负压明显增加，右心室血液回流增加，室间隔凸向左心室，使左心室血量进一步减少，动脉压下降，产生奇脉。临床表现体征：心包积液征心包填塞征当心包渗液迅速增加时，出现代偿性心动过速，血压不

7、升及休克状态。如渗液积聚缓，心脏尚可代偿适应，静脉回流受阻，静脉瘀血比较明显，如肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝—颈静脉反流征阳性等。颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿心电图心电图约60～80%改变，心包积液压迫心外膜下心肌致暂时性缺血损伤，常于胸痛后数小时或几天内出现下列变化ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立（除aVR）一至数日后，ST段回到基线，T波低平及倒置，数周后逐渐恢复正常QRS低电压，大量积液时可见电交替无病理性Q波辅助检查ST段上移QRS低电压T波改变交替电压超声心动图为确定心包积液最安全而可靠的方

8、法检测到心脏与心包膜之间的液性暗区，方法简便，敏感性高估计积液量及有无包裹及分隔引导正确的心包穿刺部位鉴别其他心脏增大疾患如扩张性心肌病等辅助检查液性暗区液性暗区及纤维条索超声心动图超声心动图X光胸片心包积液量超过250毫升时可显示心影增大心腰平直或消失心脏搏动减弱或消失心影形状可随体位改