急性心梗诊断误区

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1、急性心梗诊断误区道县人民医院金凌皎一、误诊概况急性心肌梗死由于心肌坏死程度不一，发病前心脏的情况不同、有无糖尿病、高血压及其他并发症以及患者的年龄、性别等因素，临床表现常是形形色色，再加病情变化迅速，致使相当数量的急性心肌梗死容易发生误诊和漏诊。以往心肌梗死的误诊率相当高，20世纪80年代Johnson报道，急性心肌梗死的误诊率为40％，陈旧性心肌梗死的误诊率为60％，l987～1993年总结国内1674例急性心肌梗死病例误诊率在10.3％～54.2％，平均37％。近年来由于诊断意识的提高和诊断技术的进步，误诊率已较前降低

2、，估计在20％～30％。误诊的情况急性心肌梗死误诊的情况不外乎：①将急性心肌梗死误诊为其他疾病；②将其他疾病误诊为急性心肌梗死；③引起急性心肌梗死的一些罕见病因发生误诊。其中由于症状不典型和(或)心电图改变不典型将急性心肌梗死误诊为其他疾病者最为多见，另一方面，将其他疾病误诊为急性心肌梗死者也时有所见，要特别警惕将急腹症误诊为急性心肌梗死。二、常见的诊断误区(一)由于症状不典型而发生误诊1、以晕厥为首发症状大约l0%的老年急性心肌梗死以晕厥为首发症状，晕厥醒后可能出现胸痛或类似症状，也可能无明显不适，后一类患者常易发生漏诊

3、。晕厥发生的机制可能由于一过性心排血量急剧下降引起脑缺血，更可能的机制是守于严重的心动过缓或快速性心律失常(室速、室颤)导致心排血量急剧减少。笔者多次见过以晕厥为首发症状的急性心肌梗死，下举一例。晕厥为首发症状（实例）48岁男性，医生，晨起巡视病房时突觉头晕随即晕倒不省人事，1～2min清醒，描记心电图示窦性心动过缓，心率30次／分，Ⅱ、III、aVF导联ST段直线状抬高提示超急期下壁心肌梗死。以后心电图演变和心肌酶变化完全符合急性心肌梗死。2、以急性左侧心力衰竭为主要症状54岁男性，工人，突然发作上腹部不适、恶心呕吐2次

4、，到厂保健站求诊，诊断为急性胃炎，给予静脉输液，输液半小时左右患者发作呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。查体：患者呈端坐呼吸、喘憋貌、心音低钝而快速、两肺满布水泡音。描记心电图示急性广泛前壁心肌梗死，抢救无效半小时后死亡。该例患者虽以上腹痛、恶心为首发症状，但以急性左侧心力衰竭为主要临床表现。3、以上腹部不适为主要症状不少急性心肌梗死特别是下壁心肌梗死，患者常以上腹部不适、恶心为主要临床表现，容易被误诊为急性胃炎、急性胰腺炎等。41岁女性因上腹部不适求诊，描记心电图诊为“非特异性ST－T改变”，因而误诊为急性消化不良带制酸

5、药回家。回家后不久发生心脏骤停，虽经抢救脑功能未能恢复而成为“植物人”。此例误诊原因：①临床表现以消化系症状为主要表现；②未能认识急性下壁心肌梗死的早期心电图改变。4、与脑血管意外并存的急性心肌梗死一些老年患者急性心肌梗死与脑血管意外并发称为“心脑卒中”，此类患者心肌梗死的症状常被掩盖，“心脑卒中”治疗极为困难，预后险恶，识别此种情况十分重要。值得注意的是脑血管意外患者常可出现一些心电图改变，典型者称为CVA型或尼加拉瀑布样T波心电图改变，与急性心肌梗死应加以鉴别。另外，脑血管意外患者血清心肌酶升高一般不明显。5．以室性心

6、律失常为主要临床表现少数急性心肌梗死患者以室性心动过速(多为单形性持续性)为首发症状，胸痛症状不明显，急性心肌梗死心电图改变常被掩盖，容易发生误诊。冠心病包括急性心肌梗死是室性心动过速的常见病因。临床见到室性心动过速患者，除对症处理外，还应同时进一步追查病因，如进行心肌酶测定、血气分析、血电解质测定等。68岁男性，素患冠心病。晨起突然发作心悸、呼吸不畅，入院描记心电图各导联QRS宽大畸形，心室率l50次／分，窦性P波时隐时现，心房率约为70次／分，呈房室脱节，诊断为室性心动过速。给予静注利多卡因、静滴胺碘酮2h后室性心动过

7、速消失，恢复正常窦性心律，心电图示V2～V6导联ST段弓背状抬高，血清心肌酶检查也符合急性心肌梗死的诊断。值得注意的是心动过速发作后常可出现多导联T波倒置，称为电张调整性T波变化，但罕有出现ST段抬高者。心动过速发作过后仅有T波深倒置诊断心肌梗死应持慎重态度，必须有心肌酶增高等支持。6．以低血压、休克为主要临床表现一些急性心肌梗死患者以低血压、休克周围循环衰竭为主要表现。对中老年人出现不明原因的休克，应排除急性心肌梗死的可能。围手术期患者发生急性心肌梗死(多在手术后头3d内)，胸痛症状多不明显，而以不明原因低血压、窦性心动

8、过速为主要表现，心电图改变可不典型，此时诊断主要依靠系列的心肌酶学检查，特别是CK-MB同工酶、肌钙蛋白。7．因疼痛部位变异而发生误诊少数急性心肌梗死患者疼痛位于胸部以外的部位，如咽部、面颊部、下颌部、肩臂部等。笔者曾见一例老年男性因左下颌部剧痛求诊，口腔科检查未见明显异常，描记心电图示急性下壁心肌梗死