陈志强-血压正常轻度蛋白尿的中医治疗

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1、血压正常轻度蛋白尿的中医治疗河北省中医院陈志强关键词：血压正常，蛋白尿，中医治疗摘要：根据中医理论，“蛋白”是人体的精微物质，即“精”。尿中出现蛋白属精之外泄，直接的原因是脾肾功能失调，即脾虚不能升清而下陷和肾虚不能藏精而外泄是产生蛋白尿的基本病机，外感（风寒、风热、风湿）又常是该病发生或加重的重要诱因，而内生的湿、热、瘀血等常为该病缠绵难愈的重要病理因素。血压正常的轻度蛋白尿患者以密切随访观察为主，不提倡立即肾活检确定病理类型。应定期复查血压、血糖、血脂、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能。如尿蛋白增加至3.5g/24h；和（或）出现水肿，高血压；和（或）肾功能损害时应及时肾活检以

2、确定病理类型和病变程度。一、概念正常成人尿液中含微量蛋白质，约(80±24)mg/24h尿，若常规尿蛋白定性试验呈阳性反应或尿蛋白定量试验超过150mg/24h，称为蛋白尿。根据蛋白尿的严重程度，24小时尿蛋白定量＜1g者，属轻度蛋白尿；24小时尿蛋白定量在1--3.5g之间者，属中度蛋白尿；24小时尿蛋白定量＞3.5g者，属重度蛋白尿。健康人群普查时，蛋白尿的检出率为0.4%--4.9%。二、蛋白尿的形成机制1.肾小球性蛋白尿：肾小球性蛋白尿是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。是临床最多见的类型。见于多种原发或继发性肾小球肾炎。其特点通常是以白蛋白为主（60%--90%），常

3、见大量蛋白尿。2.肾小管性蛋白尿：当肾小管疾病时，蛋白质重吸收受障碍，小分子蛋白质就会从尿中排出，包括β2-微球蛋白、溶菌酶、核糖核酸酶等。由于血液中小分子蛋白质浓度很低，故此类病人尿蛋白总量一般不超过2g/24h。3.溢出性蛋白尿：在某些疾病中，血中小分子蛋白浓度增加，如Bence-Jones蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，从正常肾小球滤出后不能完全被肾小管重吸收，从而形成蛋白尿。4.组织性蛋白尿：为组织破坏及分泌所产生的蛋白尿，如分泌性IgA、Tamm-Horsfall蛋白、补体等增多，一般尿蛋白量＜0.5g/24h。三、临床与病理从临床上看血压正常轻度蛋白尿大多为隐匿性肾炎或称为无症

4、状性蛋白尿，8病理学改变一般较轻，主要为肾小球轻微病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球肾炎。除了常见的肾小球病变引起的蛋白尿外，还应注意轻链蛋白尿，微球蛋白等系统性疾病引起的小量蛋白尿。本次主要介绍肾小球病变引起的轻度蛋白尿。四、治疗方案及原则血压正常的轻度蛋白尿患者以密切随访观察为主，不提倡立即肾活检确定病理类型。应定期复查血压、血糖、血脂、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能。如尿蛋白增加至3.5g/24h；和（或）出现水肿，高血压；和（或）肾功能损害时应及时肾活检以确定病理类型和病变程度。1.一般治疗（1）饮食控制：食物中蛋白质摄入量不宜过高，同一般正常人相似即可。（

5、2）避免诱因：包括祛除潜在感染灶、避免感染、从事较轻工作、生活有规律、避免使用肾毒性药物等。（3）控制伴发疾病：如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、冠心病等。2.蛋白尿的治疗长期密切随访，根据情况可使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，保护肾功能。五、中医诊治“血压正常轻度蛋白尿的诊治”中医尚无辨证论治的共识。对于有明显症状的患者，临床上可参照《慢性肾炎中医辨证分型方案》（第二届全国肾病学术会修订），结合该病的临床特征，予以如下辨证论治，即将该病分为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚四个本证和外感、湿热、湿浊、血瘀四个标证。本证予以相应的健脾益肺（益气固表）、温补脾肾、滋养

6、肝肾、益气养阴等方药，标证予以疏散外邪、清热利湿、祛湿化浊、活血化瘀等方药（详见附表1）。有关血压正常轻度蛋白尿的临床报道甚少，王永钧教授等发表的《98例无症状性尿检异常肾炎患者的证候学特点》一文可供借鉴，该报道对98例24小时尿蛋白定量＜1g，血压＜140/90mmHg的无症状性尿检异常患者的证候学特点分析结果表明：98例患者中肾虚证13例，肾虚血瘀证21例，肾虚风湿证18例，肾虚风湿血瘀证46例。提示肾虚、血瘀、风湿为本病的证候特点。常用药物有黄芪、当归、丹参、桃仁、积雪草、制大黄、雷公藤、汉防己、豨莶草、伸筋草、青风藤、萆薢、海风藤、羌活、独活、老鹳草、威灵仙、鬼箭羽等。在临床上

7、血压正常轻度蛋白尿患者常无明显的临床症状，即常无症可辨，因此，似难以找出诊治的切入点。然而基于现代医学的诊断，通过长期反复的临床实践，用中医“以效测证”的方法，结合大家的一些共识，使其理、法、方、药有了一个雏形。根据中医理论“蛋白”是人体的精微物质，即“精”8。尿中出现蛋白属精之外泄，直接的原因是脾肾功能失调，即脾虚不能升清而下陷和肾虚不能藏精而外泄是产生蛋白尿的基本病机，外感（风寒、风热、风湿）又常是该病发生或加重的重要诱因，而内生的湿、热、