椎间盘源性颈腰痛微创介入治疗（正式版）课件

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1、椎间盘源性颈腰痛的微创介入治疗自治区中医院脊柱二科吴彦生近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变也能引起颈腰痛——称之为椎间盘源性颈腰痛。椎间盘源性颈腰痛的概念椎间盘结构损伤的病理变化纤维环内裂和／或炎性反应（椎间盘炎）这些病理变化称为椎间盘内紊乱(IDD)。椎间盘源性颈腰痛的发病机制1.椎间盘内化学物质的刺激近年来许多研究表明，椎间盘退变或损伤过程中可产生大量炎症介质或退变产物，这些化学物质对末梢神经纤维

2、的刺激可使神经组织处于超敏状态，在外来轻微刺激下即可引起疼痛。2.椎间盘后缘纤维环裂隙的出现从髓核到纤维环外层有裂隙出现肉芽组织的侵入及炎性细胞渗出在椎间盘的后方形成炎性肉芽组织带产生与愈合和生长有关的生长因子在这些因子作用下，椎间盘发生退变和炎症，从而引起椎间盘源性疼痛。椎间盘源性颈腰痛的发病机制3.椎间盘内机械压力的变化目前认为，由于退变的椎间盘内炎性介质的含量非常高，在炎性介质的作用下，窦椎神经末端的伤害感受器处于超敏状态，从而对机械压力的痛阈下降，在轻微的机械压力刺激下，即可产生神经冲动。椎间盘

3、源性颈腰痛的发病机制椎间盘源性下腰痛在临床上极为常见的多发病，是椎间盘内各种疾病（如退变、终板损伤等）刺激椎间盘内疼痛感受器引起的功能丧失性下腰痛，不伴有神经根性症，无神经根受压的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。诊断标准目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件：(1)下腰痛症状反复发作，持续时间>6个月。(2)持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症状。(3)间盘造影阳性或MR表现典型的病变间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。椎间盘造影椎间盘造影阳性在椎间盘造影时诱发、复制下腰部疼痛，并且

4、椎间盘造影显示纤维环撕裂。是诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。椎间盘造影典型病例:椎间盘造影显示不同病变类型1.臭氧间盘注入是良好的对比剂；2.CT轴位可判定椎间盘病变的类型臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验椎间盘内裂症：纤维环外层完整，内层撕裂突出型：纤维环外层破裂，髓核突出到后纵韧带下椎间盘突出型后纵韧带下突出:可见纤维环外层破裂后纵韧带未破裂臭氧溢出到后纵韧带下并从椎间孔可见臭氧溢出影。图示：破裂型：纤维环、后纵韧带完全破裂，臭氧溢出到硬膜外间隙和椎间孔。1.注入2-5ml臭氧进入病变椎间盘，即可出现诱发

5、痛和复制痛，并出现椎间盘纤维环撕裂征象，确定为责任盘，随即注入治疗量臭氧。2.非责任椎间盘注入臭氧后无诱发痛和复制痛，也没有纤维环撕裂影像，就不再注入治疗量臭氧。3.臭氧椎间盘造影及诱发试验，对臭氧溶核术患者可免除常规椎间盘造影，诊断正确率较高，节省医疗费用，加快床位周转。臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验治疗1.腰椎牵引、理疗。2.口服抗炎镇痛药，如草乌甲素片、肌松药妙纳。（一）保守治疗镇痛作用抗炎作用解热作用局部麻醉作用草乌甲素片的药理作用草乌甲素片的双重镇痛作用机制Na+通道电流抑制作用：——降低痛觉传

6、导，提高痛阈;与5-HT的影响密切相关——抑制疼痛上行传导，促进下行抑制降低炎症部位PG的含量——降低PG的痛觉增敏作用中枢和外周双重镇痛同时具备镇痛和抗炎作用草乌甲素草乌甲素草乌甲素保守治疗6—8周效果不佳，可以行微创介入治疗。治疗（一）微创介入治疗臭氧溶核术治疗腰椎间盘病变氧化臭氧溶核作用原理消除炎症缓解疼痛抗炎镇痛皱缩髓核脱水减压髓核糖蛋白破坏髓核组织细胞↙操作方法严格的无菌操作一般均采用后外侧径路穿刺针经“安全三角”进入病变椎间盘穿刺到达椎间盘的中心或中后1／3交界处使用穿刺针口径20-21G

7、。标记体表定位线穿刺操作在C型臂引导或CT监测下，后外侧入路穿刺穿刺针前端应位于椎间盘中后1/3交界处穿刺入路安全三角区椎间盘穿刺針正侧位透视像A和C:错误的穿刺方法B：正确的穿刺方法√侧位显示针头已达椎间隙中部A，而正位显示针头在椎体以外B，则说明穿刺角度过大。侧位显示针头在椎管后方A，而正位显示针头已达椎间隙内B，C则说明穿刺角度过小。腰椎间盘突出症腿痛>腰痛，行走时加重。MRI显示为轻度椎间盘突出椎间盘高度不<正常50%适应症椎间盘源性下腰痛适应证椎间盘造影阳性椎间盘高度>正常75%MR显示椎间盘

8、膨出Ｔ２加权像ＭＲ呈现病变间盘“黑盘征”和/或纤维环后方高信号区。·腰痛>腿痛，坐位时加重。以术后每3个月的疼痛程度VAS评分作为疗效的评定指标VAS评分减少3分为有效疗效评定标准1．严重神经功能缺失者；2．非椎间盘源性坐骨神经痛；3．严重退行性椎间盘疾病合并椎管狭窄，侧隐窝狭窄者；4．椎间盘突出伴钙化、突出物大、压迫硬脊膜囊大于50％者。禁忌症5．破裂型和游离型椎间盘突出症6．合并严重椎体滑脱者7．合并重要器官严重疾患，手术有风险者禁忌症