高血压急症的处理ppt课件

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1、高血压急症的处理高血压是临床诊疗中的常见疾病，控制不良的高血压可表现为“高血压急症”即血压重度升高（>180/120mmHg）伴心、脑、肾等靶器官受损，如不及时诊治将严重影响患者的生存及预后。迅速识别、评估和治疗高血压急症对于预防不可逆的脏器功能损伤有重要意义。目前关于高血压急症的治疗用药和降压目标的研究还很不足，本文通过对既往研究和指南文件的复习，建议高血压急症患者初始处理应集中于快速识别并确认靶器官情况，根据不同靶器官的受累控制性降压，并对常用高血压急症的降压药物和受累靶器官的处理做一概述。初始评估当患者血压重度升高时，应进行详尽的病史采集、体格检查和实验室检查，评估靶器官受累情况，

2、必要时需行影像学检查，例如患者出现精神状态改变或局部神经体征，应行颅脑计算机断层摄影术（CT）评估有无出血或梗死。初始治疗不应对患者整体评价过程而延迟。治疗原则初始治疗的主要目的并非是使血压正常，而是最大程度防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。一旦诊为高血压急症，患者应立即进入监护室，持续监测血压；尽快应用合适的降压药；酌情使用有效的镇静药；针对不同的靶器官损害给予相应的处理。应在有创血流动力学监测的前提下，静脉给予短效降压药物。JNC7报告建议最初2h内血压下降幅度不超过25%，在随后的6h内将血压降至160/100-110mmHg，主动脉夹层的患者应在2h内降至120mmHg以下。中国

3、高血压防治指南则建议对主动脉夹层的患者在其可耐受的情况下，收缩压降至100-110mmHg。患者为急性冠脉综合征（ACS）或过去无高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压可适当降低。若患者可耐受此血压水平，则可在之后的24-48h内降至正常水平。一旦达到初始靶目标血压，即可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。降压药物目前高血压急症治疗方面尚无某种药物更优的研究。目前尚无优于其他任何药物的降压药。降压药物的选择应同时考虑到药物和患者两方面的独特性，前者包括药代学和副作用等；后者包括靶器官受累情况、年龄、用药史、血压升高的程度等。降压药物钙拮抗剂尼卡地平：二代二

4、氢吡啶类钙拮抗剂，作用于L-型钙通道，舒张外周血管平滑肌。能通过血脑屏障，缺血性卒中时可在缺血组织快速集聚扩张血管，出血时能减轻血管痉挛，不影响颅内压。适用于急性脑卒中后给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的患者。尼卡地平能减轻心脏缺血，增加冠状动脉血流，有助于心肌氧平衡的维持，但对动脉重度狭窄者应慎用。常见副作用有头痛、低血压、恶心、呕吐和心动过速等。降压药物钙拮抗剂氯维地平：第一个三代二氢吡啶类钙拮抗剂，特异性扩张动脉，减轻后负荷而不影响心脏充盈压，不引起反射性心率过快。起效迅速，作用时间短，半衰期较短。氯维地平还能减轻缺血心肌的病变程度，保护冠状动脉内皮功能，减少梗死范围，且

5、不影响肝肾功能。禁用于对大豆和豆制品、鸡蛋和蛋制品过敏的患者及脂代谢功能缺陷者（如病理性高脂血症、脂性肾病或急性胰腺炎合并高脂血症）。对于老年患者，通常从最低有效剂量开始给药。降压药物—氧化氮血管扩张剂硝普纳：扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。作用迅速可逆，易于调量，半衰期较短。但既往研究发现颅内压升高与硝普钠有直接相关性，因此对于高血压脑病者应慎用。Immink等的研究发现对于恶性高血压患者，给予硝普钠后出现“脑血管窃血样效应”，即血流优先分配至低循环阻力血管床，而非脑血管床。硝普钠能显著降低冠心病患者的冠状动脉血流灌注，导致“冠状动脉窃血”，增加患者死亡风险，禁用于急性心肌梗死者。

6、给予硝普钠时必须行有创动脉压监测。硝普钠经肝肾代谢，考虑到可能的氰化物中毒及需要有创血流动力学监测，硝普钠不作为高血压急症一线用药。降压药物—氧化氮血管扩张剂硝酸甘油：扩张静脉，仅在大剂量时扩张动脉。通过降低前负荷（大剂量时降低后负荷）降低血压。与硝普钠相似，可降低脑灌注压，因此禁用于高血压脑病的患者。当容量不足时，高血压急症者心肌前负荷的降低可导致心输出量下降，故对于心脑肾灌注不全者不推荐给予硝酸甘油。通常用于高血压急症合并急性肺水肺（acutepulmonaryedema,APE）或急性冠脉综合征。降压药物肾上腺素受体阻滞剂酚妥拉明：外周α1和α2受体阻滞剂，适用于儿茶酚胺升高（如嗜

7、铬细胞瘤、可乐定停药综合征等）所致的高血压急症。因其能诱导心绞痛和心肌梗死，冠心病患者应慎用。艾司洛尔：β1受体阻滞剂，起效迅速，持续时间短，本身无血管扩张效应，但与α受体阻滞剂联合应用可发挥负性变时和负性变力效应。艾司洛尔适用于围手术期血压重度升高者，对于心肌缺血或梗死的患者也是安全有效的，但能降低心力衰竭患者的心脏指数。禁用于已口服β受体阻滞剂、心动过缓和急性失代偿性心力衰竭。降压药物肾上腺素受体阻滞剂拉贝洛尔：α1受体阻滞剂和