病例分析(外科)课件

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时间:2018-10-06

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1、病例分析(外科)病历摘要1:女性,48岁。洗澡时发现右乳肿块直径约2cm,不痛,未加注意。2个月后,此肿块进行性增大,其直径约5cm。既往身体健康,其母亲8年前死于乳腺癌。体格检查:右乳房外上象限可扪及一4cm×5cm单个肿块,质硬,活动度差,边缘欠清,与皮肤有少许粘连,无压痛,右腋窝可触及直径0.5~1.0cm的能活动的淋巴结。心肺及腹部检查未见异常。辅助检查:肝脏B型超声、胸及脊柱X光片未见异常【诊断】右乳腺癌【诊断依据】1.48岁女性患者,无痛性进行性增大的右乳腺肿块2.有乳腺癌发病的易感因素(其母亲死于乳腺癌)3.体检:右乳房外上

2、象限肿块,质硬,活动度差,边缘欠清,与皮肤粘连,伴同侧腋窝淋巴结转移【鉴别诊断】晚期乳腺癌的临床表现已甚明显,诊断并不困难。早期乳腺癌应与下列疾病作鉴别:1.外伤性脂肪坏死2.乳腺囊性增生病3.乳房纤维腺瘤4.乳房结核【进一步检查】乳腺超声肿物完整切除病理检查【处理】该患者为Ⅱ期乳腺癌,以行根治切除术为主,术后辅以化学药物治疗。病历摘要2:男,36岁。6小时前因饱食后突感右上腹持续性、刀割样剧痛,迅速转移到右下腹和下腹部,伴恶心、呕吐,呕吐后不能减轻腹痛,急诊入院。体格检查:体温T37.6℃,脉搏120次/min,呼吸18次/min,血压

3、100/60mmHg。仰卧拒动,急性痛苦面容,双肺未见异常,心率120次/min,律齐。腹式呼吸消失,全腹肌高度强直,明显压痛及反跳痛,上腹更重,肠鸣音消失,肝浊音界缩小。辅助检查:血常规WBC18×109/L,N92.5%。立位腹部X线可见膈下游离气体影【诊断】急性胃十二指肠溃疡穿孔【诊断依据】1.饱食后突发性、持续性、刀割样右上腹剧痛并迅速波及全腹2.明显弥漫性腹膜炎体征,肠鸣音消失,肝浊音界缩小3.X线可见膈下游离气体影【鉴别诊断】1.急性胰腺炎2.急性阑尾炎3.胃癌穿孔【进一步检查】1.血、尿淀粉酶测定2.腹腔诊断性穿刺或腹腔灌洗

4、术【处理】该病人为饱食后穿孔,时间为6小时,估计腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻,可进行彻底性手术:胃大部切除术或迷走神经切除加胃窦切除术或幽门成形术,否则可作穿孔缝合术。在有条件的医院也有经电视腹腔镜施行大网膜覆盖穿孔修补缝合术。病历摘要3:男性,65岁。2天前脐周持续性胀痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。12小时后腹痛转移到右下腹,阵发性加剧,伴发热。体格检查:体温T38℃,脉搏120次/min,呼吸20次/min,血压150/80mmHg。神志清,痛苦面容。双肺未闻及啰音,心率120/min,律齐。腹稍胀,未见肠型及蠕动波,腹肌紧

5、张,全腹压痛及反跳痛,尤以右下腹显著,肾区无叩击痛,肝浊音界存在,肠鸣音1-2/min。辅助检查:血常规WBC15×109/L,N82%。右下腹穿刺抽出黄色稀脓液3ml,略带臭气。腹部透视未见膈下游离气体影。【诊断】急性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎【诊断依据】1.转移性腹痛、右下腹部定位压痛和白细胞增多,即可确诊。2.有弥漫性腹膜炎体征且右下腹穿刺抽得黄色略带臭气稀脓液。【鉴别诊断】1.胃十二指肠溃疡穿孔2.急性胆囊炎3.右侧输尿管结石4.急性肠系膜淋巴结炎5.急性美克尔憩室炎6.其他,如右侧肺炎、胸膜炎、节段性肠炎、肠伤寒穿孔等。【进一步检

6、查】尿常规腹部B型超声【处理】1.应争取及早手术。2.抗生素的使用。阑尾炎多为混合感染,应使用“金三联”,即氨苄西林、庆大霉素和甲硝唑联合应用。近年来采用第2、3代头孢霉素与甲硝唑联合。其优点为抗菌谱更广,抗耐药菌力强,毒性反应弱,但价格昂贵病历摘要4:女性,46岁。3天前右上腹持续性疼痛,阵发性加剧,伴寒颤、高热、恶心、呕吐。既往身体健康。体格检查:体温T39℃,脉搏120次/min,呼吸20次/min,血压80/60mmHg。神志不清,谵妄,双瞳孔等圆等大,光反射敏感。双肺正常,心率120次/min,律齐。腹部无隆起,剑突偏左腹肌紧张

7、,有明显压痛及反跳痛,肝右肋下3cm。辅助检查:血常规WBC16×109/L,N86%。肝功能ALT、AST均正常,TBI56umol/L,DBI41umol/L。B型超声示肝内外胆管均扩张,胆总管下段因肠胀气而显示不清。【诊断】急性梗阻性化脓性胆管炎【诊断依据】1.具有Reynold五联征,即右上腹疼痛、梗阻性黄疸、寒颤高热、休克和精神神经症状,其中前三者称Charcot三联征。2.B型超声示肝内外胆管均扩张。【进一步检查】1.血、尿淀粉酶2.血生化3.立位腹部平片4.腹部CT【鉴别诊断】1.急性胆囊炎2.膈下脓肿3.肝脓肿4.急性胰腺

8、炎5.消化性溃疡穿孔【处理】1.治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。常用手术方法是切开胆总管探查并放置T型管引流。2.手术前短期内积极准备,包括补充血容量,纠正代谢性酸中毒,预防急性肾功

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