246例护理不良事件原因分析及护理对策

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1、246例护理不良事件原因分析及护理对朿辅脯鵬MM#蛙埠医学院蛙搏医学院第二跗属医院摘要：［A的］分析护理不良事件发生的原因，为制定相应的预防及管理措施提供依据。［方法］应用Reason模型对某三级甲等医院各科室主动上报的246例护理不良事件进行回顾性分析。［结果］246例护理不良事件中，排名前3位的分别是非计划性拔管（25.2%）、用药错误（22.4%）及跌倒/坠床（15.0%）:其中跌倒/坠床造成损伤最严重。［结论］护理不良事件的发生是多种因素相互作用的结果，医院除丫加强对护士个人能力的培训外，还要加强医院安全文化的建设，完善相关规章制度，加强各部门的协调合作

2、。关键词：Reason模型;护理不良事件;原因;非讣划性拔管;用药错误;跌倒;坠床;损伤；作者简介：李静，硕士研宂生在读，单位:233000,蚌埠医学院;作者简介:孙婷:233000,蚌埠医学院;作者简介：谢晖:233000,蚌埠医学院；作者简介：孙雪芹:233000,蚌埠医学院；作者简介：唐启寿:233000,蚌埠医学院；作者简介：杨从艳:233004,蚌埠医学院第一附属医院。收稿日期：2016-12-08基金：蚌埠医学院研究生科研创新计划，编号:ByyCX1525;蚌埠医学院人文社科基金重点项0,编号:BYKY16105skZDAnalysisofcause

3、sof246nursingadverseeventsandnursingcountermeasuresLiJingSunTingXieHuiBengbuMedicalCollege;Received：2016-12-08引用信息李静，孙婷，谢晖，等.246例护理不良事件原因分析及护理对策［J］.护理研究，2017，31(36):4688-4691.护理不良事件是指对病人造成非目的性的潜在伤害，损害其身体和心理，包括不可解释的死亡、摔倒、压疮、药物不良反应等［1-3］。Reason模型是英国曼切斯特大学的精神医学教授JamesReasonT*1990年在综合了海因

4、里希、舒赫曼等学者的和关理论基础上，提出的事故分析模型。该模型提出后，经过不断发展与完善于2000年形成最终版£11。Reason模型最初主要用于航空、海运等领域的事故原因分析［5-6］，而后逐步被应用于医疗事故的原因分析中，并取得了良好效果。目前，国N将Reason模型用于护理不良事件原因分析的报道较少，本研宄将运用此模型对某三级甲等医院发生的不良事件进行分析，旨在探讨不良事件发生的原因，为降低不良事件的发生率提供参考。1资料与方法1.1临床资料2014年1月一12月各科室主动上报至护理部的护理不良事件246例，并且于24h内填写护理不良事件上报表。纳入标准:

5、按照香港俟管局关于《不良事件管理方法》中不良事件分级标准m,损伤级别＞I级的不良事件。排除标准:不良事件上报表各项信息填写不齐全者。1.2方法1.2.1调查方法采用［H］顾性研宄方法，对各科室主动上报的不良事件进行分析，包括病人的基木信息、不良事件的类别、发生班次等。应用Reason模型对护理不良事件进行原因分析。Reason模型认为，在一个组织中，事故的发生有4个层面的因素，组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的行为。在每层设罝的防御体系分别被视为一片奶酪，防御体系上的缺陷由奶酪上的空洞代替，空洞并非一成不变，在某一时刻或某种条件下，奶酪上的空洞很

6、有可能排列在同一直线上，这样就形成丫通道，危险因素通过通道、穿越防御体系，导致不良事件的发生皿。1.2.2统计学方法釆用SPSS16.0进行数据统计分析，以频数、构成比等对一般资料进行描述，应用x检验对主要不良事件病人损伤结局进行分析。2结果2.1护理不良事件发生的类型（见表1）表1246例不良事件分类情况下载原表2.2护理不良事件分级结果（见表2）表2不良事件分级（n=246）下载原表2.3护理不良事件发生时间分布（见表3）表3不良事件发生时间（n=246）下载原表2.4主要不良事件类型、发生时间对病人损伤结局比较（见表4）表4主要不良事件类型、不良事件发生时

7、间对病人损伤结局比较下载原表两两比较显示，非计划性拔管与用药错误对病人造成的伤害方面差异无统计学意义（x=1.718，P〉0.05）。3讨论3.1护理不良事件结果分析3.1.1非计划性拔管为多发事件表1研究显示，护理不良事件排名前3位的分别是非计划性拔管、用药错误及跌倒/坠床，这与冯成梅等［7-9］的研究一致，与李远珍等［10-11］的调查结果不同。这可能与眹院的管理方式、操作流程、培训不同有关，也可能与医院采取的分类标准不同有关。3.1.2跌倒/坠床损伤严重对主要不良事件病人损伤结局比较结果显示，三者比较差异有统计学意义，进一步比较发现，非计划性拔管与用药错误

8、对病人造成的伤害方面差异