原发性肝癌的诊疗

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1、原发性肝癌的诊疗（肝细胞癌）一、原发性肝癌概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因。多见于中年男性，男女之比为5:1[1]原发性肝癌主要包括：肝细胞癌（HepatocellularCarcinoma，HCC）肝内胆管癌（IntrahepaticCholangiocarcinoma，ICC）HCC-ICC混合型这三种位不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%[1]：第八版内科学肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）在我国，肝癌的高危

2、人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HepatitisBvirus,HBV）和/或丙型肝炎病毒（HepatitisCvirus,HCV）感染长期酗酒非酒精脂肪性肝炎食用被黄曲霉毒素污染食物各种原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等的人群尤其是年龄40岁以上的男性风险更大二、临床表现[2]肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3～5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢

3、性基础肝病的相关症状。因此，对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌，此时，病情发展迅速，共约3～6个月[2].原发性肝癌诊疗规范(2011年版)症状（1）肝区疼痛：右上腹疼痛最常见，常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛，随着病情发展加剧。疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶为右季肋区疼痛，位于肝左叶则为剑突下区疼痛；如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征，可能是肝包膜下癌结节破裂出血引起腹膜刺激

4、。（2）发热：比较常见，多为持续性低热，37.5～38℃左右，也可呈不规则或间歇性、持续性或者驰张型高热，表现类似肝脓肿，但是发热前无寒战，抗生素治疗无效。发热多为癌性热，与肿瘤坏死物的吸收有关；有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，或因抵抗力减低合并其它感染而发热。（3）消瘦，乏力，食欲减退：饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状。全身衰弱，少数晚期患者可呈现恶液质状况。（4）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。（5）肝外转移灶症状：如肺部转移可以引起咳嗽、咯血；胸膜转移可以引起胸痛和血

5、性胸腔积液；骨转移可以引起骨痛或病理性骨折等。（6）伴癌综合征（paraneoplasticsyndrome），即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性，常见的有自发性低血糖症，红细胞增多症；其他有高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等体征在肝癌早期，多数患者没有明显的相关阳性体征，仅少数患者体检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒，应是基础肝病的非特异性表现。中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大(质地硬，表面不平，伴有或不伴结节，血管杂音）和腹

6、腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景，可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。（1）肝脏肿大：往往呈进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节甚至巨块，边缘清楚，常有程度不等的触压痛（2）血管杂音：由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人可在相应部位听诊到吹风样血管杂音（3）黄疸：皮肤巩膜黄染，常在晚期出现，多是由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致，亦可因为肝细胞损害而引起。（4）门静脉高压征象：肝癌患者多有肝硬化背景，故常有门脉高压和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现，一般为漏出液，血性积液多为

7、癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起；门静脉和肝静脉癌栓可以加速腹腔积液的生长。三、高危人群的监测筛查血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein,AFP）和肝脏超声（Ultrasonography,US）是早期筛查的主要手段。建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查。肝癌的血清学分子标记物血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein,AFP）是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400μg/L，排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等。AFP低度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析。约30%的肝癌病人AF

8、P水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于