获得性血友病a诊治中国专家共识课件

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1、获得性血友病A诊治中国专家共识一、定义获得性血友病A（AHA）是以循环血中出现抗凝血因子Ⅷ（FⅧ）的自身抗体为特征的一种自身免疫性疾病特点：既往无出血史和无阳性家族史的患者出现自发性出血或者手术、外伤或侵入性检查时发生异常出血中华血液学杂志2014年6月第35卷第6期575-576二、病因与流行病学AHA年发病率约1.5/10万致命性出血发生率高达9%~31%多发生于恶性肿瘤、自身免疫性疾病及围产期女性半数患者无明显诱因三、临床表现主要表现为皮肤或黏膜出血出血症状具有异质性无出血倾向或仅有轻微出血消化道出血、腹膜后出血和颅内出血等致命性出血男女均可发病。多数患者于成年期发病。很少发生关节畸型

2、四、实验室检查与诊断既往无出血史（尤其是老年人或分娩后妇女）自发性出血或在手术、外伤或其他侵入性检查时发生异常出血，或不能解释的单纯活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长考虑诊断AHA确诊依赖于实验室检查3.抑制物滴度的定量：将不同稀释度的患者血浆与正常血浆等量混合，37℃孵育2h，测定残余FⅧ∶C。使正常血浆FⅧ∶C减少50%时，则定义为FⅧ抑制物的含量为1个Bethesda单位（BU），此时患者血浆稀释度的倒数即为抑制物滴度，以“BU/ml血浆”表示2001年国际血栓与止血学会规定：抑制物滴度>5BU为高滴度抑制物，≤5BU为低滴度抑制物。Bethesda法主要用于同种抗体的检测，这类抗

3、体呈线性（Ⅰ型）动力学特征。而AHA患者显示复杂的、非线性（Ⅱ型）动力学特征Bethesda法并不能准确反映自身抗体的真实效价目前，国际上采用基于Bethesda法改良的Nijmegen法五、鉴别诊断1.血友病A伴抑制物：多有自幼反复发作的自发性出血史，以肌肉和关节出血、关节畸型为特点；多有家族出血史；符合X连锁隐性遗传规律血友病A患者产生的同种抗体可完全灭活FⅧ，无残余FⅧ∶C临床表现为输注相同剂量、既往有效的FⅧ制剂后，止血效果不佳2.狼疮抗凝物：由于对磷脂的抑制作用，狼疮抗凝物可导致体外试验中凝血因子减少的假象狼疮抗凝物为非时间依赖性，延长的APTT不能被正常血浆纠正，而补充外源磷脂能

4、缩短或纠正，可进一步通过各种依赖磷脂的试验及稀释的蝰蛇毒试验（dRVVT）予以证实抗FⅧ的自身抗体和狼疮抗凝物可能并存于同一患者复杂病例，可用ELISA试验鉴别FⅧ抑制物和狼疮抗凝物选用对狼疮抗凝物不敏感的APTT试剂，有助于排除其对于凝血的影响临床上，有狼疮抗凝物的患者多以血栓事件为主要表现，很少发生出血六、治疗原则与方案由于AHA病情凶险，一旦确诊后应立即给予恰当的治疗立即采取免疫抑制治疗以清除FⅧ抑制物，达到彻底治愈目的。治疗包括止血和清除抑制物治疗两部分抑制物水平不能预测出血的危险性，不能用来判定是否采取免疫抑制治疗，但可预测患者对免疫抑制治疗的反应伴发其他疾病的老年AHA治疗原发病

5、，清除抑制物降低出血风险，但要注意免疫抑制治疗的不良反应（一）止血治疗一般止血治疗措施：一旦确诊，应该立即采取措施防止发生大出血。考虑止血治疗潜在的不良反应，尤其是伴发合并症的老年患者，应仔细权衡治疗的风险，采取个体化治疗措施对于皮肤瘀斑患者，可采取密切观察而不需要特殊的治疗。对于腹膜后和咽后间隙出血、伴或不伴筋膜室综合症的肌肉出血、颅内出血、胃十二指肠出血、肺出血和术后出血以及严重的血尿和多部位出血应予积极止血治疗2.FⅧ抑制物的旁路治疗：一线止血药物：人重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）和活化人凝血酶原复合物（aPCC）。rFⅦa推荐剂量为90μg/kg每2~3h静脉注射1次，直至出血控制；

6、aPCC推荐剂量为50~100IU/kg每8~12h静脉注射1次（最大剂量200IU∙kg-1∙d-1）目前我国无aPCC，国产凝血酶原复合物有止血效果，在生产过程中部分凝血因子被激活。无任何实验室指标能判定疗效，必须基于对临床出血症状的评估rFⅦa和aPCC诱发血栓形成的证据尚有限，但有冠心病、血栓并发症危险因素、老年患者应谨慎应用3.FⅧ浓缩制剂：当抑制物滴度≤5BU，出血表现或者潜在出血较轻微并无旁路制剂治疗时，建议用血源性或者重组的FⅧ制剂。尚无前瞻性、随机、对照的临床研究证实FⅧ制剂在AHA中的有效性。4.1-去氨基-8-D-精氨酸加压素DDAVP适用于轻微出血事件和抑制物滴度≤5

7、BU的患者推荐剂量为0.3μg/kg注意药物不良反应，尤其老年AHA患者重复注射DDAVP可能发生水肿、持续的低钠血症和抽搐等妊娠期患者及2岁以下儿童禁用其他：在发生难治性出血或需要外科干预等特殊情况使用血浆置换或者免疫吸附法快速去除血浆中的抑制物以达到有效止血某些部位（如鼻腔、口腔、皮肤和外科手术部位）的出血可以应用凝血酶或者纤维胶进行辅助止血（二）抑制物清除一线方案：糖皮质激素单用（泼尼松1.0mg∙kg