医学ppt静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗

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1、静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗目的要求了解静脉血栓危险因素和发病机制掌握静脉血栓临床表现和诊断熟悉静脉血栓治疗、预后、预防熟悉肺栓塞的病因和病理生理学掌握肺栓塞的临床分型和临床表现掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断熟悉肺栓塞的治疗和预防静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。VTE的危险因素和发病机制VTE的危险因素和发病机制19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为血管壁改变、血液性质的改变以及血流的变化VTE的危险因素和发病机制原发性危险因素由遗传变异引起

2、，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、高位截瘫、制动、口服避孕药等。DVT的临床表现和诊断DVT的临床表现和诊断深静脉血栓形成的临床表现疼痛和压痛肿胀静脉曲张、皮下静脉突出低热患肢轻度发绀束状物下肢深静脉血栓形成DVT的诊断多普勒血管超声检查放射性核素下肢静脉显像CT静脉造影MR静脉造影X线静脉造影肢体电阻抗容积描记DVT的诊断多普勒血管超声检查具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低

3、。DVT的诊断静脉造影诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。—CT静脉造影DVT的实验室检查A.高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）——对ICU患者的DVT诊断无明显提示意义B.血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义C.D-二聚体检查——D-二聚体阴性并不能排除DVT深静脉血栓的治疗、预后、预防深静脉血栓的治疗抗凝治疗：普通肝素LMWH华法林水蛭素溶栓治疗：链激素尿激酶rePA介入治疗手术治疗DVT的预防﹛预防的方法主要分为：机械性预防：压力梯度长袜（GCS

4、）间歇充气加压装置（IPC）静脉足泵（VFP）药物性预防：普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂（VKA）﹛推荐意见：对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT（1B）一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（1C）压力梯度长袜（graduatedcompressionstockings,GCS）间歇充气加压装置（intermittentpneumaticcompression,IPC）肺动脉血栓栓塞症肺栓塞的病因和病理生理学肺栓塞的病因静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉心脏病：各类心脏病合并房颤、心衰、亚急性细菌性心内膜炎者发病

5、率较高，右心腔血栓多见肿瘤：肺癌消化系统肿瘤白血病妊娠和分娩：产后和剖腹产术后羊水栓塞其他：脂肪栓塞意外事故空气栓塞寄生虫肺栓塞的病理生理学循环系统的改变：血流动力学血管内皮功能改变对心脏的影响呼吸系统生理改变：通气/血流（V/Q）比例失调通气、弥散功能障碍﹛DVT与PTE肺栓塞的发生部位肺栓塞的血流动力学肺栓塞的临床分型的临床表现肺栓塞的临床分型大面积PTE（massivePTE）以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上（除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症状所致的血压下降）。非大面积PTE（non-massiv

6、ePTE）不符合以上大面积PTE标准的患者。部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现。肺栓塞的临床表现肺栓塞及梗死症候群突发呼吸困难、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。肺动脉高压和右心功能不全症候群体循环淤血表现，如肝区肿胀疼痛、颈静脉怒张等。查体可见右心扩大、肺动脉第二心音亢进、下肢或全身不同程度的水肿等。体循环低灌注症候群晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查疑诊筛查手段：动脉血气分析、心电图、胸部X线平片、超声心动图、血浆D-二聚体。确诊手

7、段：核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺动脉造影。SⅠQⅢTⅢ征和V1～V4的T波改变和ST段异常胸部X线平片肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查超声心动图：右室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣返流速度增快下腔静脉扩张，吸气时不萎缩右房或右室发现血栓肺动脉近端的血栓肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查血浆D-二聚体螺旋CT肺栓塞的诊断和鉴别诊断核磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内