子宫内膜异位症疼痛的治疗

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1、子宫内膜异位症疼痛的治疗北大医院周应芳20090716美国内异症经验治疗规范目前法国内异症治疗规范中国内异症诊治规范拟诊EM病史、症状、检查不孕LAP+HYS年龄＜35YI～II期年龄≥35YIII～IV期不孕≥3Y指导或IUI/COH妊娠无效直接IVF-ET或GnRHa3mon后IVFIVFIVFIVF痛经非甾体镇痛剂OCs×3～6mon周期或连续有效无效LAP或手术GnRH-a/add-back无效观察盆腔包块影像学检查囊肿＜5cm且不除外功能性无变化或变大缩小或消失观察囊肿＞5cm或提示巧囊和其他肿瘤子宫内膜异位症治疗原则

2、手术治疗为主（针对实质性病变）首选腹腔镜手术药物治疗为辅（主要针对疼痛）重要的辅助治疗深部结节----单极电凝----单极汽化手术方法剥除囊壁（strippingtechnique）直接剥除法（immediatestripping）一般囊肿环切剥除法（circularexcisionandsubsequentstripping）大囊肿年龄较大者分离粘连打开囊腔找到囊壁完整剥除妥善止血剥除囊壁（直接剥除法）SmallECOSmallECO(Type-1)只剥巧囊是不够的！越来越多的证据表明内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与

3、深部浸润型内异症（DIE）有密切关系（PorporaMG，etal.1999）切除DIE病灶显著改善疼痛症状（Chopin，etal2005）内异症复发与DIE密切相关因此，只做巧囊剥除不是彻底治疗内异症与盆腔疼痛90例病理证实的内异症疼痛症状关联原因痛经程度VS盆腔粘连及程度(p=0.004)CPP程度VSDIE(USL)(p=0.0001),盆腔粘连(p=0.02)深部性交痛VSDIE(USL)(p=0.04),ECO伴卵巢周围粘连(p=0.008)整体疼痛评分VSDIE(USL)(p=0.0001)VS腹膜粘连(p=0.0

4、1)VS附件粘连(p=0.01)PorporaMG，etal.JAmAssocGynecolLaparosc.1999，6(4):429-34.Italy深部浸润型内异症（deeplyinfiltratingendometriosis，DIE）定义病灶浸润深度≧5mm常见部位宫骶韧带阴道穹窿子宫颈后方直肠阴道隔直结肠输尿管DIE的诊断术前提示疼痛症状深部性交痛经期排便痛，甚至黏液便或血便CPP肾积水或直肠狭窄盆腔三合诊检查触痛硬结固定包块子宫后位活动差后陷凹粘连辅助诊断辅助诊断血清CA125显著升高超声、CT等适合于有子宫内膜异

5、位囊肿的患者MRI深部浸润型内异症内镜超声较新的技术对肠壁内异症的准确性甚至优于MRIDIE的诊断术中提示子宫直肠陷凹消失宫骶韧带有明显粘连巧囊，肠管或子宫直肠或其系膜与周围明显粘连子宫后倾后曲伴有：宫骶韧带，子宫直肠陷凹，子宫颈后方组织变硬输尿管靠近宫骶韧带子宫直肠陷凹消失DIE的治疗腹腔镜手术有优势切除异位病灶(囊肿和结节)恢复盆腔解剖阻断神经通道?（下腹中部的疼痛）子宫神经去除术（LUNA）骶前神经切除术（PSN）DIE的腹腔镜手术我国现状：妇科医生面前急需解决的问题妇科医生大多数缺乏手术经验，不敢或不愿做这些手术相信妇科

6、医生与肠道外科医生联手手术是以后发展的方向充分的术前准备手术风险评估疾病程度医生技术器械设备知情同意手术的风险中转开腹手术的可能成功概率肠道准备病变累及阴道直肠部位者科室协助输尿管，肾脏和直结肠检查及评估他科协助手术的可能DIE的腹腔镜手术手术步骤截石位，良好的举宫操作水垫的应用减少渗血，预防损伤粘连分离，暴露病灶切除病灶（镜下，阴道协助或完全阴道途径）创面止血检查病灶是否切净脏器有无损伤（直肠指诊，充气，灌水，输尿管检查）粘连预防DIE-USLDIE的手术切除后穹窿内异症病灶切除术(1-3)DIE的手术切除后穹窿内异症病灶切除

7、术（4）后穹窿和宫颈后方内异症病灶切除术(1-2)后穹窿和宫颈后方内异症病灶切除术直肠游离方法肠道内异症的处理细节对肠道内异症的处理尽管有较大争议，多数学者的意见为内异症罕见穿透直结肠粘膜，大多数情况下，病变即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需做肠切除术如果病变侵犯肠粘膜引起出血，疼痛或梗阻症状则行肠管切除和吻合术，美国的HarryReich喜欢用直肠环型切割吻合器修补小的破损，简单易行，效果可靠，但费用较高症状不明显则仅行病灶部分切除，像刮胡子似的切除病灶（shavingoperation），尽量不损伤肠管泌尿系内异症的处理细

8、节膀胱内异症病灶切除部分膀胱壁切除输尿管内异症外在型粘连松解病灶切除术前最好行输尿管插管内在型病变部位输尿管切除及吻合术病变部位输尿管切除后行输尿管膀胱植入术术中行输尿管插管UreterEMRVEMUreterEM-Sample1UreterEMDIE-RVEM