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1、儿童胸闷与心肌炎－－误诊病例分析首都医科大学附属北京儿童医院内科吴明昌教授主任医师儿童长出气,憋气,胸闷,胸疼,头晕呼吸道感染史有或无查体：心音正常，无阳性体征EKG：轻微改变（ST-T,电轴）胸片及心彩超正常化验:心肌酶、抗链“O”等正常病毒抗体：阴性诊断：心肌炎？心肌损伤？EKG轻微改变例1ST-T改变例2电轴左偏例1EKGT波改变女，4岁，发热3天伴咳嗽入院查体：呼吸稍促，两肺呼吸音粗无罗音，心音正常，无其他阳性体征胸片：右下肺小片影,心影正常血生化：CKMB28U/L(正常25),余正常EKG：T波轻微改变，心彩超正常病毒(EB,CMV,COX
2、)及支原体等抗体阴性1周后复查CKMB正常诊断：肺炎合并心肌炎或心肌损伤？讨论一、心肌炎的诊断二、EKG有ST-T改变与功能性的鉴别三、临床诊断四、治疗一、心肌炎的诊断（简化）1急性（心源性休克）或慢性（心大，心衰）无其他原因者2EKG有明显ST-T改变、低电压及心律失常3血清肌钙蛋白Ⅰ增高，CK-MB增高，排除冠脉疾病诊断：1+2或3本例不具备以上条件诊断：肺炎合并“心肌损伤”？二、EKG有ST-T改变 与功能性的鉴别心得安试验口服心得安0.5～1mg/Kg学龄儿童服1片（10mg）服药后1h和2h各描记EKG门诊患儿可在30min后描记1次与服药前
3、EKG比较若ST-T好转,即为功能性女4岁,肺炎,心率115次/min,TII,V5,6低平,aVF,V3~4倒置服心得安10mg1h:心率85次/min,TII,aVF,V4~6直立三、临床诊断功能性ST-T改变（β受体功能亢进症）1.心脏交感神经元末梢↓去甲肾上腺素↓β肾上腺素能受体（β受体,心肌细胞膜上）↓心率增快,传导加快,心肌收缩力加强2.肾上腺髓质↓儿茶酚胺→肾上腺素80％→血→心β受体↘去甲肾20％↗肾上腺素能受体α受体：α1α2血管和平滑肌收缩β受体：β1β2β3心脏：仅有β1受体窦房结心率加快传导系统传导加快心肌α1β1收缩力增强支气
4、管平滑肌：β2受体，舒张其他脏器（略）β受体功能亢进症（β亢进症）β亢进症是心脏交感神经的β受体对儿茶酚胺的刺激敏感，出现交感神经兴奋的症状，如胸闷、憋气、心悸、头晕、易激等，及心电图ST-T改变，多见于青春期女孩。此症血中儿茶酚胺含量正常，未增高，而是β受体对其刺激的反应性增强所致。心得安是β1和β2受体阻滞剂，心脏只有β1受体,服药后心率减慢,心肌耗氧量降低，使心肌复极恢复正常，心电图好转。有的患儿服药后顿感“心里舒坦”，症状减轻。四、治疗副作用：支气管有β2受体使平滑肌舒张，心得安也是β2受体阻滞剂，可引起支气管痉挛，有哮喘者忌用。心得安使心脏传
5、导减慢及心肌收缩力减弱，有传导障碍及心衰者忌用。阿替洛尔（氨酰心氨）为选择性的β1受体阻滞剂，可使心率减慢，无心肌抑制作用,对支气管无影响。服后1～3h血浓度达峰值,半衰期6～9h，每日服1片12.5mg即可。服药1～2周后症状好转可停药，病情再反复时,仍可服药,预后良好。副作用：心率减慢，嘱家长数脉，若低于60～70次/min,可停药再减量服用。出院诊断：1.肺炎2.心电图ST-T改变（功能性）患儿4岁年龄小，无β亢进的交感神经兴奋症状，不宜诊断β亢进症。患儿出院后停药，随访复查，无症状，EKG正常。例2EKG电轴左偏⑴健康儿童⑵患儿病男4岁，1个月
6、来有时长出气，无感冒查体：心音正常，心律齐，无阳性体征EKG：电轴左偏50胸片：心脏正常化验：心肌酶正常诊断：心电轴左偏治疗：定期观察电轴左偏是否异常？00最小400P5600均值800P953～5岁心电轴病例（1）该儿6岁感冒时再查EKG：左前支阻滞？“疑似心肌炎”收入院,胸片,心彩超,心肌酶均正常,治疗1个月,出院时EKG同前。继续每1～2年随访，EKG无变化,诊断电轴左偏直至初中毕业。高中赴澳留学,19岁暑假返京时复查,EKG同前,心彩超正常,生长发育良好。随访15年4～19岁最后诊断：心电轴左偏，正常儿（本例：电轴左偏，左前支阻滞？混淆）病例⑵
7、男15岁,头晕1周伴睡眠不足,无感冒,有晕车史查体:72kg,1.67m,BP110~120/70~80心音正常，律齐，无其他阳性体征EKG：电轴左偏-900心彩超左室轻大内径54.1mm(正常51.3±1.7)CKMB8.7U/L病毒抗体：EB,CMV,IgG㈩，COXIgG㈠EB,CMV,COX，IgM㈠诊断：1.“疑似心肌炎”2.单纯性肥胖讨论一、“疑似心肌炎”的诊断二、左室轻大的分析三、电轴左偏四、左前支阻滞五、电轴左偏与左前支阻滞的鉴别六、诊断七、治疗一、“疑似心肌炎”的诊断本例：1.既往有病毒感染，EB,CMV,IgG㈩2.现有头晕及睡眠不
8、足3.EKG轻度异常，电轴左偏–9004.心彩超左室轻大以上为病毒性心肌炎的次要条件,只能“疑
