眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变课件

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1、美国眼科协会临床指南：糖尿病视网膜病变（2016版）>>>>目前，仅有约60%的糖尿病患者每年接受视网膜病变的筛查。>>>>1型糖尿病患者应当在诊断5年后开始接受视网膜病变的筛查，2型糖尿病患者应当在诊断为糖尿病时就接受筛查，并且之后每年复查一次。>>>>保持接近正常的血糖水平和控制血压能够降低视网膜病变的发生及进展风险。因此，应当教育患者控制好糖化血红蛋白、血脂和血压等指标。血糖控制是最重要的可调控的DR危险因素，HbA1c在大多数患者的控制目标被推荐为7%及以下，在某些经选择的患者，控制在6.5%以下可能更有益

2、。其他可能的危险因素如血压、血脂等目前尚无肯定研究结论。指南要点一览>>>>对于糖尿病患者，因为其他疾病服用阿司匹林并不会给糖尿性病视网膜病变带来不利影响。>>>>妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）的妇女在怀孕期间不需要接受眼科检查，GDM也不增加妊娠期间发生糖尿病视网膜病变的风险。然而，已经确诊为糖尿病的患者怀孕之后需要在妊娠早期就接受眼底检查。>>>>在患者发生非增殖性糖尿病性视网膜病变（non-proliferativediabeticretinopathy,NPD

3、R）、增殖性糖尿病性视网膜病变（proliferativediabeticretinopathy,DR）或黄斑水肿时，需要将患者转诊至眼科医生处。指南要点一览>>>>眼科医生应当对眼科检查发现及视网膜病变的程度与初诊的内科医生进行交流。应当对患者强调，遵循内科医生的医嘱以保持内分泌各项指标稳定是非常重要的。>>>>玻璃体内注射抗VEGF药物被证明可以有效地治疗累及中心的糖尿病性黄斑水肿，同时也可以作为激光治疗PDR的替代方式。>>>>目前，激光光凝仍然是不累及中心的糖尿病性黄斑水肿的首选治疗。指南要点一览2016版

4、AAO指南沿用了此前DR的分期，并将其和国际糖尿病性视网膜病变临床分期一并列出（表1）。表1AAO糖尿病性视网膜病变分期和国际糖尿病性视网膜病变临床分期疾病分期表2国际糖尿病性黄斑水肿临床分级表3尚未发生糖尿病性视网膜病变的糖尿病患者进行眼科检查的推荐意见指南强调了糖尿病患者早期发现视网膜病变和定期随访的重要性，并指出眼科医生应向患者说明，即使他们没有任何眼部症状和不适，也应当定期随诊。关于眼科检查的时机和频率，指南给出了如下推荐（表3）：表4糖尿病患者有关视网膜病变的治疗方案推荐药物和手术治疗患者应当接受每年定期

5、复查。一年内5％～10%没有视网膜病变的患者会发展为DR。激光治疗、彩色眼底照相和FA并非必需。一、正常或极轻度NPDR二、轻度到中度NPDR，不伴有黄斑水肿已经有视网膜微动脉瘤和多发出血灶或硬性渗出的患者应当6～12个月接受一次复查。约16%的1型糖尿病轻度NPDR患者会在4年内进展到增殖期。对这部分病人，激光治疗和FA检查并非必要。彩色眼底照相和OCT检查对了解病人的基线状况以方便复诊和患者教育更为有利。轻度NPDR的病人4年内发生黄斑水肿的概率约为12%，中度NPDR患者则增加到23%。即使无临床意义黄斑水肿

6、病人也应在3～4年内接受复查，因为发展为CSME的风险非常高。三、轻度到中度NPDR，伴有CSMEETDRS将CSME定义为：距黄斑中央500μm及以内有视网膜增厚；距黄斑中央500μm及以内有硬性渗出，同时存在邻近视网膜增厚（此条不适用于此前有视网膜增厚，治疗成功后残余的硬性渗出）；一处或多处视网膜增厚的面积为1个或大于1个视盘面积，并且这种病变的任何部分距黄斑中心为1个视盘直径之内。目前，对黄斑水肿也可根据是否累及黄斑中心进行分类，这是由于当黄斑中心被累及时视力丧失的风险和治疗的必要性都将显著增加。黄斑水肿可通

7、过散瞳后裂隙灯活体显微镜、OCT和/或立体眼底照相评估。激光治疗之前FA检查有助于确定病灶，也可帮助确定毛细血管渗漏和确认黄斑无血管区的病理性扩大。彩色眼底照相可协助记录眼底的情况。OCT对于发现和观察水肿很有价值。1.抗VEGF药物：目前，抗VEGF药物是累及中心黄斑水肿的首选治疗方式，可联合同时的或者延后的局部激光治疗。相较于2014版指南，2016版指南对抗VEGF药物治疗CSME方面的内容做了补充，指出贝伐单抗、雷珠单抗和阿柏西普都是对CSME的有效治疗手段，然而在患者初始视力较差的情况下（20/50或更差

8、）阿柏西普对改善视力更为有效。2.激光治疗：CSME的经典治疗方法是激光治疗。在极少数情况下，光凝会导致视网膜下纤维化和脉络膜新生血管，会导致永久性的中心视觉丧失。除了脉络膜新生血管以外，视网膜纤维化最重要的相关因素包括激光治疗前严重的硬性渗出和高血脂。3.手术：当存在严重的黄斑部牵拉时，扁平部玻璃体切除能够帮助部分对光凝和抗VEGF治疗无效的患者提高视力。