急性梗阻性化脓性胆管炎

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1、急性梗阻性化脓性胆管炎袁菊花概述急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，是在胆道梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染，是胆石病最常见的并发症。【病因】胆道梗阻最常见的原因为胆总管结石，此外，胆道蛔虫、胆道狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等亦可引起。细菌感染细菌感染途径为经十二指肠逆行进入胆道或经门静脉系统入肝到达胆道。以大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌多见。临床表现Charcot三联症：突发性右上腹持续性疼痛、寒战高热、黄疸Reynolds五联症：除以上症状外还有休克及中枢神经系统抑制的表现。治疗原则非手术治疗

2、禁食、持续胃肠减压及解痉止痛。抗休克治疗：补液扩容，恢复有效循环血量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。抗感染治疗：联合应用足量、有效、广谱抗菌药。其他：吸氧、降温、支持治疗。治疗原则手术治疗主要目的：解除梗阻，降低胆道压力，减轻感染，挽救病人生命。手术方式：多采用胆总管切开减压、T形管引流。病情介绍患者周秀菊，女，76岁，因“反复右上腹部疼痛40多年，再发半天”于2014年4月17号20：10分收住我科。查体:T38.3℃P100次/分R22次/分BP140/80mmHg痛苦面容，全身皮肤粘膜黄染，未见出血点，腹肌软，右上腹及中上腹压痛，墨菲式征阳性

3、，未抠及包块，肝区叩击痛。既往史：既往无明显基础病史。辅助检查上腹部CT检查示：胆囊及胆总管多发结石，伴肝内外胆管扩张。心电图：窦性心律，正常心电图血常规示:白细胞：13.14*10^9/L↑中性粒细胞数12.69*10^9/L↑、中性粒细胞比例96.6%↑、生化检查示：总胆红素：75umol/L↑(1.7-20)、直接胆红素:61.5umol/L↑(0-6.8)、总胆汁酸:74.8umol/L↑(0-10)、谷草转氨酶:237.6U/L↑(13-35)、谷丙转氨酶159.6U/L↑(7-40)、葡萄糖10.9mmol/L↑(3.89-6.1)↑4

4、月18日16：25分患者T40℃,急诊在全麻下行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术”，术毕安返病房，神清，精神差，切口敷料无渗血，留置胃肠减压管，腹部T管，右上腹腔引流管，尿管各一根，均在位通畅。术后遵医嘱给予持续心电监护，吸氧，补液，镇痛。术后两周给予间断拆线，至5月17日患者身上所带管道均已拔除，19日康复出院。现根据病人术后情况提出以下护理诊断：护理诊断体液不足：与禁食、胃肠减压有关。潜在并发症：胆道出血、胆瘘。疼痛：与手术创伤有关。清理呼吸道低效：与年老体弱、切口疼痛有关。营养低于机体需要量：与消化吸收功能障碍有关。知识缺乏：缺乏疾病防

5、治及康复相关知识。潜在并发症：感染。自理能力下降：与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关。护理目标病人体液维持在平衡状态。病人并发症得到预防或被发现及时处理。病人自述疼痛缓解。病人维持有效地气体交换。病人的营养状况得到改善。病人掌握与疾病及康复有关的知识。病人感染得到有效控制，体温恢复正常。病人的需求得到满足。体液不足：与禁食、胃肠减压有关1、加强观察：严密监测生命体征和循环功能，特别是体温和血压的变化；及时准确记录24小时出入量，为补液提供可靠依据。2、补液扩容治疗：迅速建立静脉通路，尽快恢复血容量，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧。3、纠正

6、水、电解质及酸碱平衡紊乱：监测电解质、酸碱平衡情况，确定补液的种类和量，合理安排补液的顺序和速度。评价：补液及时，体液代谢维持在平衡状态。潜在并发症：胆道出血、胆瘘1、加强观察：神志、生命体征、每小时尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质。若T管引流液呈血性，伴腹痛、发热等症状，应考虑胆道出血。若腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，应警惕胆瘘的可能。2、加强腹壁切口、引流管和T管护理。3、加强营养支持治疗：给予低脂高蛋白、高维生素的普通饮食，禁食、留置胃肠减压管期间，通过肠外营养途径给予补充能量、氨基酸、维生素、水及电解质，维持和改善营养状况。4、及时倾听患

7、者主诉，查看各辅助检查：血常规、生化值等。评价：生命体征平稳，切口皮肤愈合良好，病人未出现并发症。疼痛：与手术创伤有关1、保持病室安静，舒适。2、观察疼痛性质、部位、发作特点及伴随症状并记录。3、指导患者缓解疼痛的方法，如分散注意力、自我放松、深呼吸以缓解疼痛。4、患者使用镇痛泵期间，应定时观察镇痛泵的运行效果，指导病人及家属正确使用镇痛泵，必要时遵医嘱使用止痛药物。5、协助取半卧位，减轻腹壁张力。评价：腹痛得到控制。清理呼吸道低效：与年老体弱、切口疼痛有关1、向病人及家属说明咳嗽，咳痰的意义，鼓励病人主动咳嗽，咳痰，防止坠积性肺炎的发生。2、协助

8、翻身拍背，指导其深呼吸。3、遵医嘱进行雾化吸入bid，每次15分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。4、给予腹带外固定，以减轻切