肌痉挛 muscle spasticity

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1、肌痉挛musclespasticity朱毅南京中医药大学江苏省中医院南京医科大学第一附属医院康复医学科概述—定义无完善的、确切的、可以普遍接受的定义Clinics:肌群张力升高，被动快速牵拉时肌肉阻力增加，中枢N损伤后UMNS的部分表现。PT：原始运动反射的复现。利用或调节各种反射打破其模式。NPs：肌肉牵张反射控制紊乱所致。牵张反射是脊髓反射及运动行为的基础。南京医科大学第一附属医院康复医学科定义痉挛由不同的中枢神经系统疾病引起，以肌肉的不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成部分或同义语。强直：肌张力增高的运动障碍，无巴氏征和生

2、理反射亢进阵挛：短暂或不自主的单个或多个肌肉收缩，面肌抽搐痛性痉挛：阵发或自发迁延的伴疼痛的单个或多个肌肉收缩，见破伤风、手足抽搐等南京医科大学第一附属医院康复医学科分类脑源性痉挛：单突触传导通路的兴奋性增强、反射快速活动建立、抗重力肌过度兴奋导致偏瘫体态脊髓源性痉挛：节段性多突触通路抑制消失、兴奋状态在刺激积累下逐渐提高、一节段传入冲动诱发多个节段的反应、屈伸肌过度兴奋混合性痉挛：MS累及脑白质与脊髓轴突使运动通路不同水平病变而引起南京医科大学第一附属医院康复医学科牵张反射肌紧张腱反射最后公路原则：r环路a——梭外肌，快肌，Ia类纤维r——梭内肌，慢肌，II类纤维。控制肌肉长度

3、，感受器敏感。Ib类纤维，维持张力高、兴奋高、突触少、持续性。南京医科大学第一附属医院康复医学科病因大脑皮层、基底节、中脑、延髓、脊髓损伤后，上行中枢对脊髓前角控制减弱导致原始脊髓反射复现。MS、SCI、CVA、TBI、CPetal.诱因：膀胱结石及感染尿道、肠道充盈或梗阻肛裂外部刺激过分活动关节挛缩压疮体位不良深静脉血栓精神紧张南京医科大学第一附属医院康复医学科病理传统理论：Ia纤维敏感增加和r运动纤维活跃导致牵张反射亢进引起无实验室依据解释：各种抑制的减弱与a运动神经元兴奋性增高南京医科大学第一附属医院康复医学科病理生理机制反射介导机制：牵张反射非反射介导机制：内在粘弹性神经

4、递质变化：AchGABANE5-HT南京医科大学第一附属医院康复医学科机制机制不甚明了长期认为r运动神经元过度活跃导致牵张反射的增强。近来实验提出疑问虽然一些病例r过度活跃，但是运动神经元与中间神经元活动可能发挥更重要的作用。异常兴奋刺激的发放频率与间期是因为a运动神经元抑制减少，SCI下行皮层脊髓传导纤维的丧失可能导致中间神经元抑制活动减弱。从腱器官（Ib传入）激活抑制性中间神经元活动减少；肌痉挛患者肌张力增加时a运动神经元的正常抑制丧失；Ia传入突触前抑制的GABA能介导中间神经元的活动减少使肌肉对牵张产生较强的兴奋性。南京医科大学第一附属医院康复医学科机制另外，可能痉

5、挛患者a运动神经元返回抑制的减少（已知脊髓上控制、由Renshaw细胞介导），Renshaw细胞（作用于拮抗肌的运动神经元）通过皮层脊髓束兴奋。下行脊髓上病理途径控制介导交互抑制的中间神经元活动减少。痉挛肌被动粘弹性变化使牵张阻力在无反射收缩引出时增加。南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛的评估（一）神经科分级：0肌张力低1肌张力正常2稍高，肢体活动未受限3肌张力高，活动受限4肌肉僵硬，被动活动困难或不能Ashworth分级:0无肌张力增高1轻度增高，被动活动有一过性停顿,屈伸最后小阻力2轻度增高，活动一半ROM轻度阻力3增高明显，被动活动困难4部分肢体强直性屈曲或伸直南京医

6、科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛的评估（二）Penn分级：0无肌张力增高1肢体受刺激时出现轻度肌张力增高2偶有肌痉挛，<1次/h3经常痉挛，>1次/h4频繁痉挛，>10次/hClonus分级0无踝阵挛1踝阵挛持续1~4s2持续5~9s3持续10~14s4持续>15s南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛评估（三）摆动试验和屈曲维持试验电生理技术：H反射，H/M，FRA，F、M波等手提测力计和等速测力器技术多通道EMG分析南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛治疗（一）：药物（1）Dantrolene硝苯呋海因：梭内外肌肌肉细胞膜抑制。用法：25mgBid，每周增加25-50

7、mg，最大剂量200-400mg/d。副作用：无力、头晕、胃肠道反应、肝炎。适应症：完全性SCI、CVA、TBI、CP。南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛治疗(一)药物(2)Diazepam安定：作用于脊髓脑干控制痉挛，有效阻断脊髓内和上位组织中以a-GABA为传导物质的突触。用法：2mgBid开始，2mg/w增加，最大40-60mg/d。副作用：镇静、疲乏、抑郁、共济失调、记忆力减退、药物依赖。适应症：不完全SCI、CP。南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛治疗（一）