颅脑外伤护理查房课件

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1、特重型颅脑损伤护理查房主讲人：外一科一、病情介绍31床王梅，女，46岁，于2013年10月19日12:20因“车祸致头部外伤神志不清一小时余”入院，入院时T36.8℃，P70次分，R20次分，BP：12876mmHg,神志浅昏迷，双侧瞳孔均散大致5mm，光反应消失。于12:35急诊在全麻+气管插管下行开颅探查血肿清除术+去骨瓣减压+气管切开术，于17:30术毕回室，术后神志深昏迷，瞳孔左侧3mm右侧5mm，光反应消失。1、现病史患者约于入院前一小时许，骑电瓶车不慎被他人汽车撞倒致头部外伤，头左颞顶部着力，伤后持续昏迷，频繁呕吐，非喷射性，为血性胃内容物。2、过去史及家

2、属史过去史：患者家属诉既有“子宫切除”手术史5年，有“高血压”病史数年，未正规治疗，否认“冠心病、糖尿病、高血脂”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等其他传染病病史。无药物，食物过敏史，近期未行预防接种。3、辅助检查头颅CT示：左额颞叶脑挫裂伤，右额颞部硬膜下血肿，左颞部硬膜外血肿，左颞骨骨折，气颅，蛛网膜下腔积血，蝶窦积血，右侧侧脑室受压，中线明显左移。胸部CT示：双侧胸腔积液4.临床诊断一、特重型闭合性颅脑伤1.广泛性脑挫裂伤2.右额颞部急性硬膜下血肿3.继发脑干伤4.外伤性蛛网膜下腔出血5左颞骨骨折6.左颞部急性硬膜外血肿7颅底骨折，气颅8.右颞顶部头皮挫裂伤，头皮血肿二

3、、双侧胸腔积液三、原发性高血压病二、疾病简介1.颅脑外伤：是指暴力作用于头颅而产生的损伤，包括头部软组织损伤，颅骨骨折和脑损伤。脑损伤后果最为严重。2.脑挫裂伤：主要是指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性气质性损害，包括脑挫裂伤和脑裂伤。脑挫裂伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤。脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成。二、疾病简介3.硬膜下血肿：指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤。4.蛛网膜下腔出血：是多种病因所致脑

4、底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。二、疾病简介5.颅底骨折：可由颅骨骨折线延伸或由强烈的见解性暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。暴力作用的部位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律，依发生部位不同可分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折三、护理诊断清理呼吸道无效相关因素：1.因意识障碍而不能自行排痰2.长期卧床使痰液淤积护理措施1.保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥，定时开窗通风。2.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化3.随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。4.翻身时予以拍背，以

5、使呼吸道痰痂松脱。5.吸痰前提高氧流量，每次吸痰时间〈15秒，防止脑缺氧。6.痰液粘稠时，遵医嘱予气道湿化每小时1次或雾化吸入每4-8小时一次。7.气管切开者，注意无菌操作，做好气切护理。8.给鼻饲流质病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内部搬动病人，防止食物反流入气道。护理目标患者现气管切开，未发生呼吸困难。三、护理诊断营养失调：低于机体需要量相关因素：1.因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。2.消化道出血3.高热，代谢增加。4.机体修复，需要量增加。护理措施1.意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。2.病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状缓解后

6、以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。3.保证胃肠营养的热卡供给。4.保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂等。护理目标患者现鼻饲流质饮食，加强营养供给。三、护理诊断中枢性高热相关因素：丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常。护理措施1.监测病人体温，每4小时一次。2.体温〉38℃以上，即采取降温措施。（1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。（2）体温〉39℃时，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。（3）降低环境温度，必要时撤除棉被。（4）加强口腔护理及皮肤护理，及时翻身。（5）必要时

7、遵医嘱对症处理护理措施3.降温的过程中应注意：（1）乙醇擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢：酒精过敏者，不可醇浴。（2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。（3）热水袋、冰袋应以双层棉布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤，（4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。护理目标患者最近三天体温未达到39摄氏度以上三、护理诊断意识障碍相关因素：1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损失。2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。3.颅内压升高致脑血循环障碍。护理措施1.监测神志，瞳孔，呼吸变化1小时1次。2.