肝肾综合征诊治进展改课件 (2)

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1、肝肾综合征诊治进展暨南大学附属第一医院消化科汤绍辉一、概述二、HRS发病机制三、分型四、诊断标准（2007年修订）五、HRS预防六、HRS治疗一、概述1.概念肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）是肝硬化或其他严重肝病时发生的一种预后极差的严重并发症，以肾功能衰竭、血流动力学改变和内源性血管活性系统激活，引起肾动脉显著收缩而致肾小球滤过率降低为特征，临床上表现为少尿或无尿、血尿素氮及肌酐升高等，但肾脏无器质性病变。2.流行病学在肝功能衰竭患者中，HRS发生率为60％-80％，一旦发生HRS，治疗相当困难，预后差，3个月病死率高达80％-100％。迄今为止

2、，HRS的金标准治疗为肝移植。约50%肝硬化患者10年后将发展为肝硬化腹水，肝硬化腹水患者1年发展为肝肾综合征的机率为18%，5年发病率为39%。循环功能失代偿、肾功能异常、以及肾血管阻力指数（RI）的升高可以较肝功能分级更好的预测肝肾综合征的发生。一、概述3.亚临床HRS肝硬化患者在血肌酐、尿素氮升高之前（即临床诊断为HRS之前），就已经存在肾小球滤过率和肾血流量的下降，称为亚临床HRS，常规的肾功能检查不能识别。亚临床HRS在内毒素血症、利尿过度、消化道出血等诱因下，很快发展成HRS。HRS的肾损害是功能性的，早期识别和恰当治疗，可能逆转所引起的肾功能衰竭。一、概述二、H

3、RS发病机制HRS的发病机制至今仍未完全阐明1.20世纪50年代Papper等提出“低充盈理论”:肝硬化门静脉高压导致液体进入腹部内脏血管和腹腔，使有效循环血容量减少，刺激神经内分泌而引起肾脏钠水潴留。2.随后Liebermann等提出“过度充盈假说”：认为肝硬化触发肾小管钠水潴留，导致血容量增多和适应性循环系统改变(高心输出量和低血管阻力)。这两个学说难以解释肝硬化患者动脉压不高、存在显著的高交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）活性。3.Schrier等1988年提出的外周动脉血管扩张学说，目前被大多数人接受。该学说认为，肝功能障碍导致多种扩血管物质如前列

4、腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活，或门静脉高压时经门体分流进入体循环，引起肾外全身动脉（尤其是内脏动脉）扩张，导致有效循环血量不足、外周动脉压下降，通过压力感受器和容量感受器激活RAAS和交感神经系统，引起肾血管收缩，肾灌注减少，肾小球滤过率下降。二、HRS发病机制4.“二次打击”学说最近，又有学者在外周动脉扩张学说的基础上提出介导HRS发病的“二次打击”学说，进一步阐述HRS发病机制：肝功能障碍、肝窦性门脉高压所导致的内脏血管扩张是HRS的基础，为“第一次打击”：各种导致有效动脉血容量降低或肾血管收缩的因素（如内毒素血症、利尿

5、过度、消化道出血、细菌感染、肾毒性药物等）可促进HRS发生，为“第二次打击”。二、HRS发病机制肝硬化门静脉高压症发生的机制1985年Benoit等采用大鼠门静脉结扎模型探讨PHT发生机制，提出了“后向血流学说”和“前向血流学说”。“后向血流学说”认为肝硬化门静脉高压的始动因素是肝内阻力增加，导致经门静脉回流入肝的血液受阻，出现门静脉压力增高。“前向血流学说”认为肝硬化门静脉高压形成之后体循环及内脏循环扩血管物质的含量增加，导致高动力循环，表现为心输出量增加、外周血管扩张，使回流入门静脉的血流量增多，这是维持和加重门静脉高压的主要机制。肝硬化门静脉高压症发生的机制1.肝内阻力

6、增加肝硬化肝内阻力增加起因于肝脏结构及肝内血管的改变。前者包括肝纤维化和结节性再生，对阻力增加的贡献作用占2/3，一般说来不容易纠正；后者主要归因于肝窦内皮功能障碍、肝窦再塑及血管生成，对阻力增加的贡献作用占1/3，一般说来是可逆的，是目前PHT治疗的重要靶点。肝硬化门静脉高压症发生的机制2.门静脉血流量增多肝硬化患者体循环和内脏循环中NO、一氧化碳、前列环素、胰高血糖素、血管活性肠肽等扩血管物质水平升高以及血管对内源性缩血管物质反应性下降，引起外周血管扩张，血管阻力降低，有效循环血量下降，反射性地刺激交感神经系统，继而引起钠水潴留及血容量增多，心输出量增加，即出现高动力循环

7、状态，导致门静脉血流量增多，加重门静脉高压。在这个过程中NO起着主要作用，而NO水平升高与NO合酶的表达及活性增加密切相关。三、HRS分型临床上，根据HRS的病情进展、严重程度及预后等，将其分为两型。1.I型HRS：以快速进展的肾功能减退为特征，在两周内血清肌酐水平升高至最初的两倍（高于221μmol/L）或24h肌酐清除率下降50%（低于20ml/min）。I型HRS病情进展速度快，预后差，发病后平均存活期少于2周（80%2周内死亡）。三、HRS分型2.II型HRS：呈现中等程度的肾功能损伤，血肌酐1