主动脉夹层动脉瘤教学查房

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1、主动脉夹层动脉瘤教学查房心脏外科白杨病例简介男性患者，35岁因“心前区疼痛5年，加重伴后背痛、右下肢疼痛3小时”于2017年3月6日急诊入院患者3小时前出现心前区疼痛，伴有后背痛，伴大汗，于当地医院检查提示“主动脉夹层”既往：高血压病史5年，最高达200/100mmHg，不规律口服降压药，血压控制不理想吸烟20年，每日20支，偶尔饮酒史体格检查体温：36.5℃，呼吸18次/分，体重100kg，身高175cm右上肢血压203/114mmHg，左上肢血压183/103mmHg脉搏75次/分，颈静脉无充盈，口唇发绀，双肺呼吸音增粗，双肺布满湿

2、啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率75次/分，律齐，主动脉听诊区可闻及2/6级舒张期杂音，未闻及心包摩擦音腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，听诊未闻及血管杂音，双下肢无水肿实验室检查心肺功能五项：B型钠尿肽521.0pg/ml，D-二聚体2060ng/ml血气分析：pH7.53，pCO230mmHg，pO256mmHg，K+2.7mmol/L，Lac3.5mmol/L血常规：白细胞11.16×10^9/L，中性粒细胞百分比0.86心脏彩超左房内径46mm,右室内径25mm,室间隔厚

3、度13mm,左室舒末径60mm,左室后壁厚度14mm。主肺动脉内径32mm。主动脉根部内径37mm,主动脉窦部内径46mm升主动脉增宽，较宽处42mm。距主动脉根部25mm处，升主动脉后壁可见强回声光带漂浮。升主动脉远端显示不清。心功能测定：FS：22%。EF：43%（MM-Teich）CDFI显示:主动脉瓣口见返流，返流面积6.9平方厘米。三尖瓣瓣口可见少量返流胸痛二联症诊断主动脉夹层（DeBakeyI型）高血压病3级（极高危险组）电解质紊乱-低钾血症I型呼吸衰竭双肺肺炎治疗情况入院后，给予平卧位，控制血压、心率，对症治疗急诊行升主动

4、脉+全弓替换术+远端象鼻支架植入术手术时间7小时55分体外循环时间209分术后当日心率82次/分，节律规整左上肢动脉血压104/55mmHgSpO297%CVP8头3个小时引流量200ml血气分析：pH7.47，pCO240，pO275，Lac4.3，BE10.5术后第一日HR：133次/分，节律规整ABP：154/81mmHgSpO2：95%CVP：10入量2512ml出量2460ml，尿量1790ml，胸液670ml血气分析：pH7.47，pCO240，pO275，Lac4.3，BE10.5术后第二日HR：112次/分，节律规整AB

5、P：160/85mmHgSpO2：97%CVP：14入量5671ml出量5100ml，尿量4390ml，胸液710ml血气分析：pH7.50，pCO246，pO265，Lac3.9，BE11.2术后心彩主动脉根部内径35mm,主动脉窦部内径44mm,左房内径46mm,右室内径25mm,室间隔厚度13mm,左室舒末径62mm,左室后壁厚度13mm心功能测定：FS：22%。EF：44%（MM-Teich）Doppler检测:二尖瓣血流,E峰58cm/s，A峰95cm/s。TDI:E/e’<8。主动脉瓣最大流速110cm/s。肺动脉瓣最大流速

6、107cm/s升主动脉人工血管置换手术病史，人工血管内径28mm，自主动脉瓣环向上扫查，可视范围51mm升主动脉管腔内未见明显异常回声，远端显示不清，CDFI显示：人工血管内血流通畅。剑下切面及主动脉弓、降部无法扫查左室后壁心包腔内可见无回声区，舒张期液面宽3mm搬出监护室后治疗定期检测心率、血压、血氧饱和度避免非计划性脱管加强营养支持治疗加强活动观察引流量，引流液性质调节内环境、离子抗炎，对症治疗白细胞&中性粒细胞红细胞&血红蛋白肌酐&尿素白蛋白BNP肌钙蛋白讨论基础知识主动脉夹层指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁，造成动脉壁分离年

7、发病率为5~10/100000死亡率约1.5/100000特点：发病急，进展快，预后差病因长期高血压主动脉粥样硬化遗传性疾病如马凡综合征先天性心血管畸形如主动脉缩窄妊娠损伤特发性主动脉中层退行性变主动脉的炎症反应和感染吸毒疾病分型根据夹层内膜裂口的解剖位置和夹层累及的范围分型DeBakey分型Ⅰ型：夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉Ⅲ型：夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓Stanford分型A型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉B型：主动脉夹层仅累及降主动脉Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型De

8、Bakey分型病理形态分类囊性动脉瘤梭形动脉瘤夹层动脉瘤123基础知识StanfordA型患者约2/3在48h内死亡一旦确诊需急诊手术病理生理瘤体破裂组织灌注不良（组织缺血、主动脉分支阻塞）主动脉瓣反流（瓣