高血压患者随访流程图 七高血压患者健康管理课件

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1、高血压患者随访流程图七、高血压患者健康管理服务要求高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方

2、法开展高血压患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。七、高血压患者健康管理考核指标高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。(注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理

3、的高血压人数×100％。八、2型糖尿病患者健康管理服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务内容：２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育２型糖尿病患者健康管理每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。每年提供4次免费空腹血糖检测。每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。糖尿病患者随访流程图八、2型糖尿病患者健康管理服务要求2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务

4、中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。八、2型糖尿病患者健康管理考核指标糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患

5、者总人数×100％。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。九、重性精神疾病患者健康管理服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等服务内容建立健康档案随访管理每年至少随访4次，

6、并进行危险性评估和分类干预每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖和心电图。重型精神病分类干预服务流程九、重性精神疾病患者健康管理服务要求配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。九、重性精神疾病患者健康管理考核指标重性精神疾病患者管理率=所有

7、登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％重性精神疾病患者健康管理增加/更改内容个人信息补充表和随访记录表部分内容增加（P68）增加对已建档的重性精神病患者在每年至少4次随访时进行危险性评估（P70随访记录表）和分类干预（P65）；危险性评估分为6级（P65）健康体检修改为：“在患

8、者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后”，并且明确了体检项目；一般体格检查、血压、体重、血常规(含白