肿瘤外科麻醉的思考

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1、肿瘤外科患者麻醉的思考王天龙首都医科大学宣武医院E-mail:w_tl5595@hotmail.com一、麻醉技术与药物影响肿瘤外科术后复发吗？麻醉药物与技术对肿瘤复发与转移的影响因素外科技术某些麻醉药物或麻醉方法急性疼痛阿片类药物镇痛JAnesth2013;27:731-741围术期抑制与诱发肿瘤复发的因素表1.静脉麻醉药对癌症进展的影响静脉麻醉药对癌症的影响丙泊酚可直接抑制肿瘤细胞增值和侵袭性，而非迁移抗转移宿主防御，如NK细胞和细胞介导免疫得到保留，肿瘤转移受到抑制或限制。氯胺酮通过阻断NMDA受体直接

2、抑制癌细胞增殖，但也会抑制宿主对肿瘤细胞恶性的反应，导致肿瘤转移发生。硫苯妥钠可降低NK细胞活动，导致转移增强，但可通过下调aquaporins削弱癌症进展,包括迁移与转移吗啡强烈提示抑制免疫系统，增加肿瘤复发与转移，但对血管增生和侵袭具有反向效应芬太尼增加NK细胞活性，在临床相关浓度可抑制肿瘤转移瑞芬太尼可抑制外科导致的严重炎性反应，并降低外科应激诱发的转移表1.吸入麻醉药对癌症进展的影响吸入麻醉药对癌症的影响七氟烷可直接抑制癌细胞增殖，既不会降低抗肿瘤杀伤细胞活性，也不会增加转移异氟烷对癌细胞缺乏明显增殖效应，与七

3、氟烷，丙泊酚或瑞芬太尼相比，对外科诱发的免疫抑制的保护性降低氟烷抗癌效应与七氟烷类似。可直接抑制肿瘤细胞生长，对NK细胞活力降低或没有效应，不增加肺转移发生。笑气动物模型显示，与肺和肝脏转移加速相关对人类结直肠癌术后转归没有影响。表1.局部麻醉药，弱阿片类镇痛药，NSAIDS对癌症进展的影响麻醉药对癌症的影响局部麻醉药体外实验显示，利多卡因抑制EGF受体和肿瘤细胞增殖。罗哌卡因抑制癌细胞生长。曲马多动物模型显示抑制NK细胞活性。刺激人类NK细胞活性。COX-2抑制剂动物模型显示其抗血管增殖效应，以及抗肿瘤效应。CMI：

4、细胞介导的免疫反应区域麻醉对CMI的保护效应促进肿瘤转移的外科因素区域镇痛技术对肿瘤外科术后患者远期转归的影响BJA2012；109（S1）：i17-i28不同麻醉方法与镇痛技术对术后转归的影响不同麻醉方法与镇痛技术对术后转归的影响（续）各种增强与抑制机体免疫的围术期因素外科应激与免疫抑制●外科导致交感神经兴奋以及HPA轴激动●释放至血液中的儿茶酚胺作用于于T细胞，NK细胞，巨噬细胞表面2-肾上腺素能受体；●这些细胞受到刺激后，细胞内产生的环单磷酸腺苷水平增加●NK细胞活性受到抑制●促使T细胞与巨噬细胞转化为Th2细

5、胞，产生炎性细胞因子，而非抑炎的Th1细胞●Th1/Th2失衡导致免疫失衡和抑制，成为潜在肿瘤复发与转移的免疫因素区域神经阻滞与肿瘤复发●区域神经阻滞，包括外周神经阻滞，硬膜外和腰麻，可有效减轻疼痛，也可有效阻断外科诱发的HPA和交感神经传导；●小鼠研究表明，全麻与全麻复合腰麻方式相比：可较好保护NK细胞功能和Th1/Th2平衡，降低肝转移风险●虽然全麻复合区域阻滞提示可降低乳腺癌，前列腺癌，直肠癌，卵巢癌术后复发与改善存活，但仍然需要大样本研究加以证实。2-肾上腺素能受体拮抗剂与肿瘤复发●外科应激促使血液儿茶酚胺浓

6、度升高●儿茶酚胺使细胞因子平衡向以Th2为主的平衡转化，并导致细胞免疫抑制●儿茶酚胺通过刺激肿瘤细胞上的2-肾上腺素能受体，直接促使肿瘤细胞向血液迁移●动物模型研究表明，给予-肾上腺素能受体拮抗剂可以对抗外科诱发的NK细胞活性降低，并改善原发肿瘤切除后的存活率●人类研究：接受抗高血压类肾上腺素能受体拮抗剂治疗的患者，接受乳腺癌手术后肿瘤转移风险降低57%，术后10年死亡率风险降低71%●其它研究也表明-肾上腺素能受体拮抗剂可降低恶性人类肿瘤细胞分泌血管源性生长因子（VEGF）。2-肾上腺能受体激动剂●2-肾

7、上腺素能受体在人类乳腺癌细胞株上表达●刺激这些受体与肿瘤细胞增殖相关●将可乐定与右美托咪定与哺乳类肿瘤细胞培养两天，肿瘤细胞增殖显著增强●加入2-肾上腺素能受体拮抗剂，可完全逆转由可乐定导致的肿瘤细胞生长增强效应●2-肾上腺素能受体拮抗剂可能作为乳腺癌患者的辅助疗法二、肿瘤外科患者异体血液输注对肿瘤患者术后转归的影响输血与肿瘤复发●输血，通过单核细胞介导输血相关的免疫调节（TRIM）●TRIM可能增加癌症复发的风险●Amato和Pescatori发现在围术期输血与结直肠癌手术后复发中度相关，优势比为1.42.三、围

8、术期体温管理影响肿瘤外科术后患者转归吗？低体温与肿瘤复发●回顾性分析表明，低体温并不增加人类癌症播散的风险●高达46%全麻低体温发生率●低体温可导致不良后果，如感染，恶性心脏事件，凝血功能抑制导致输血比例上升●感染以及输血均可增加肿瘤复发的风险●体内动物研究表明，低体温抑制NK细胞活性，并增加肿瘤转移的风险●防止低体温是降低癌症患