原发性颅脑损伤课件

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1、原发性颅脑损伤开放性闭合性火器性非火器性脑震荡脑挫裂伤脑干损伤丘脑下部损伤1.开放性颅脑损伤泛指火器性或非火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬膜和脑组织均向外界开放的创伤。1.1.非火器性颅脑开放伤1.1.1.伤因分类锐器伤：伤口创缘齐，无明显擦挫伤。钝器伤：创缘不齐，挫伤严重。1.1.2.症状与体征全身症状：意识改变，差别较大，轻者始终清醒，重者持续昏迷；生命体征：多有失血，面色苍白，脉细弱，血压下降；癫痫；颅内感染症状：头痛、呕吐、高热等；局部体征；伤口裂开，颅骨外露，脑浆外溢。脑部症状：常见偏瘫，失语，偏身感染障碍及视野缺损。1.1.2.诊断可

2、以直接看创口，易于诊断，但对颅内损伤的情况，有没有继发性血肿、异物或感染处则有赖于辅助检查。X线平片：了解骨折线走向、凹陷深度、异物、骨碎片分布、气颅。CT：可看到确切的损伤部位和范围，对异物或骨折的位置、分布精确定位。颅内继发血肿、积液、脑积水、脑肿胀、穿通畸形有重要诊断价值。腰穿：了解颅内有无感染的征象，故仅在疑有炎症时始考虑此项检查或行鞘内给药。1.1.4.手术治疗为防止感染，应尽早行清创术，排除挫碎组织、异物、血肿、修复硬膜及头皮创口，变开放为闭合，然后依靠非手术措施使病人渡过再出血、脑水肿、感染三关。清创分三期早期清创术：48小时，无明显

3、污染可延至72小时。术前：常规抗生素及TAT，备血；术中：冲洗创面，先以灭菌干纱布轻轻填补在创口上，对嵌入颅内异物、毛发暂勿触动，用灭菌生理盐水冲洗创周，并用肥皂水刷洗，继而取下纱布继续冲洗，可直接将冲洗液注入颅内，随后按常规消毒、铺巾，开始清创手术。。次期清创术：伤后4-6天。就诊较晚或早期清创不彻底，创面已有感染迹象，或有脑脊液外溢。晚期处理：颅脑开放伤已逾一周以上，感染严重。常伴颅内感染、局部脑膨出。清创操作应由外至内，由浅入深首先行头皮清创并适当延长切口，以增加暴露，并应照顾到缝合时不致增加张力。逐层清除挫碎及失去活力的组织、异物，继而于颅

4、骨凹陷的周边用咬骨钳咬开或钻孔后扩大骨窗，小心摘除已松动的骨片，在直视下取出嵌入颅内的异物。若是在静脉窦的附近，必须做好突发出血的应急准备。清创操作硬脑膜破口必须适当扩大，以利暴露。脑组织清创时，应在直视下进行，用边吸引边冲洗的方法，清除颅内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力的组织，对于重要功能区应采取审慎态度。对非功能区则以尽量彻底为好，创内尽量不用明胶海绵。术毕，妥善止血。清创操作创腔置引流器，特别是与脑室相通者，作为术后引流和给药途径。经头皮刺孔引出颅外，硬脑膜及头皮分层缝合或修补整复，皮下置橡皮管引流24、48h。颅骨缺损留待伤口愈合3月

5、后，择期修补。1.2.火器性颅脑开放伤分类Cushing分类法：①头皮伤；②开放性颅骨骨折，无硬膜破裂；③颅骨骨折，骨片凹陷，硬脑膜破裂，无脑膨出；④沟槽形伤，碎骨片深入脑内，并有脑膨出；⑤脑穿透伤，并有碎骨片及金属、异物存留；⑥在第4、5基础上，有脑室伤和异物进入；⑦颅面伤，伤及副鼻窦、乳突；⑧颅脑贯通伤；⑨广泛性、爆裂性颅骨骨折与脑损伤按创伤深浅分类：①头颅软组织伤；②颅脑非穿透伤；③颅脑穿透伤。按硬膜是否破裂分类：分穿透伤和非穿透伤。1.2.2.临床表现（1）意识障碍火器性颅脑穿透伤员，局部虽有较重的脑损伤，有时可不出现昏迷，应予连续观察神志

6、变化过程。如伤员在伤后出现中间清醒或好转期，或受伤当时无昏迷，随后转入昏迷，或意识障碍呈进行性加重，都反映伤员存在急性脑受压征象，可能合并急性颅内血肿。长期昏迷，反映广泛脑损伤或脑干伤。（2）生命体征重型颅脑伤员，伤后多数立即出现呼吸、脉搏、血压的变化。伤及脑干部位重要生命中枢者，可早期发生呼吸紧迫、缓慢或间歇性呼吸，脉搏转为深缓或细速，脉率不整与血压下降等中枢性衰竭征象。伤后呼吸慢而深、脉搏慢而有力，血压升高的进行性变化是颅内压增高、脑受压和脑疝的危象，常指示有颅内血肿。开放伤引起外出血，大量脑脊液流失，可引起休克、衰竭。伤后出现中度发热，多系蛛

7、网膜下腔出血和创伤反应。下丘脑损伤可引起中枢性高热。体温不升，说明周身反应能力低下，是预后不良之征。（3）与非火器颅脑损伤比与非火器颅脑损伤一样，伤员可有运动区脑挫裂伤、血肿、骨片刺激、脑膨出等，常引起癫痫，并因癫痫加重瘫痪，脑膜刺激征也常出现。（4）颅内压增高脑水肿及颅内感染，都使颅内压增高。1.2.3.诊断要求检查简捷扼要，迅速明确颅脑损伤性质和有无其它部位的合并伤；强调头颅X线检查，了解伤道情况，确定颅内异物的性质、数目、位置，分析是否有头部多发伤；腰穿尽可能不做。疑有颅内感染者，则可进行腰穿与脑脊液检查。1.2.4.处理（1）急救：①转移至

8、安全地带；②包扎伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保护脑组织以免污染和增加损伤；③昏迷伤员取侧卧位，保持呼吸道通