246.)临床药师参与临床合理用药的体会

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1、临床药师参与临床合理用药的体会梁蓉梅，雍小兰，陈曦（中国人民解放军成都军区总医院临床药学科，成都610083）【内容摘要】目的：通过我院临床病历合理用药分析谈临床药师参与临床合理用药的体会。方法：临床药师根据患者病程记录、实验室检查数据以及医嘱对药物使用的合理性进行分析和评价，通过临床病历合理用药分析会的形式与临床医生进行面对面的交流与沟通，告知医生药物使用，尤其抗生素使用的不合理之处、患者可能存在的潜在风险以及应对措施。结果：大多数临床医生能够接受和采纳临床药师的意见和建议。结论：临床药师参与临床用药势在必行，需要得到临床医生的配合与信任；临床病历合理用药分析会是临床药

2、师参与临床合理用药的一个良好途径和手段。【关键词】临床药师;合理用药;抗菌药物；据统计[1]，世界上1/7的患者并非死于疾病和其他危害，而是死于不合理用药。不合理用药现象在我国十分严重，《医疗机构药事管理暂行规定》已明确要求医疗机构要开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。临床病历合理用药分析是临床药师参与临床合理用药的一个重要途径和手段，也是临床医生正确选择并合理使用药物，以保证用药安全和有效的重要保障。笔者对36份临床病历，近千条医嘱进行分析研究，发现不合理用药现象在临床普遍存在，尤其抗菌药物的不规范使用最为明显。以

3、下是临床常见的不合理用药情况分类：1.不合理用药分析1.1滥用或盲目选用抗生素：调查的36份病历均涉及抗生素的使用，联用率高达75%,二种抗生素联合使用占50%、三种以上联合使用占25%。滥用抗生素最常见为上呼吸道感染治疗时,入院后即给予2-3种抗生素治疗。1.1.1无指征的治疗用药:这类不合理用药主要表现在普通感冒、水痘、带状疱疹、病毒性肝炎等病毒性感染者,在未合并细菌感染、应用抗生素指征的情况下用药或者患者仅仅存在中性粒细胞轻微增高而无任何临床表现或其他证据支持存在细菌感染条件下使用抗生素。抗生素不能控制病毒感染,对于病毒性肝炎患者反而增加肝脏负担。1.1.2无指证的

4、预防用药：这是临床上最常见的抗生素滥用现象，包括未合并感染的预防用药和手术前后的预防用药。手术前后的预防用药,在临床上比较普遍,调查的36份病历，有19份是术后预防性使用抗菌药物。正确的预防用药可防止术后感染的发生,还可避免术后长期应用抗菌药物可能发生的不良反应和二重感染。不合理的手术预防用药主要表现在手术后长时间、多种抗生素联合使用预防感染,不符合《抗生素应用指南》以及2009年卫生部下发的38号令的精神。1.1.3选择错误抗生素：对药物知识了解不全面,未根据患者病情、病原菌种类、抗菌药物药效学、人体药代动力学和适应症选择合适抗生素。典型病例1：患者，男性，35岁。因“

5、左眼被胶圈钝击伤后眼痛伴视力下降1小时”入院，初步诊断为“左眼钝挫伤：前房积血”。患者入院后静脉滴注头孢替安（佩罗欣）2.0g，bid，疗程4d；入院4天后在局麻下行“左眼前房冲洗术”及“左眼小梁切除术+虹膜周切术”，术后静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦（新朗欧）2.0g，bid联合妥布霉素/地米滴眼液（典必殊），疗程14d。患者既往健康，受伤后未见皮肤破溃也未出现感染症状，实验室相关检查未见异常。分析：眼钝挫伤前房积血在眼外伤中最为常见，如果前房积血较少，经及时治疗处理，大多恢复良好，无并发症发生。治疗方法包括全身给予止血药物，如止血敏，血凝酶粉针及云南白药等。同时补充大量维生

6、素C，促进伤口愈合。继发性青光眼者给予口服醋氮酰胺、小苏打、补达秀[2],除非有明确感染，一般不使用抗生素预防细菌感染。头孢替安为二代头孢菌素，不易透过血脑屏障和血眼屏障，静脉滴注预防眼内感染意义不大。《治疗指南：抗生素分册》（[澳]治疗指南公司，2006）指出：眼科手术可能的致病菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌及凝固酶阴性葡萄球菌，推荐术后采用庆大霉素滴眼剂，疗程1-2d或氯霉素滴眼剂或眼膏预防用药。而该患者术后采用妥布霉素滴眼液联合头孢哌酮/舒巴坦静脉滴注，疗程14天预防感染。头孢哌酮抗革兰氏阳性菌效果弱于一、二代并且血脑屏障和血眼屏障渗透性极差，长期使用可引起低凝血酶原

7、症或血小板减少而导致严重出血，对于术后感染的预防尤其不适宜。1.2药品超说明书使用：根据国家现行药品管理办法，“药品说明书之外的用法”尚得不到认可。因为许多超说明书用法缺少大量的科学的临床实验验证，其安全性和有效性并不确定。对经常出现的超药品说明书的一些药物，应向药事管理委员会和伦理委员会等有关组织汇报，有循证医学证据或权威期刊发表的意见和建议，已被广大医药工作者接受者，医生在使用之前应告知患者；如果为缓解病人痛苦或挽救生命，患者获益大于可能出现的风险，或目前无可替代的方法时医生应告知患者治疗步骤、预后和可能出现的危险，必要时