颌下脓肿 43床

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1、疏附县阿瓦提乡卫生院住院病历记录住院病历姓名热合慢·吾守尔职业农民族别维族性别男性工作单位住址无年龄16岁疏附县阿瓦提乡12-4籍贯新疆入院日期2012-11-16记录日期2012-11-164婚否已婚病史陈述者患者可靠性可靠主诉：右侧颈部脓肿5天。现病史：患者自述5天前开始无明显原因出现右侧颈部脓肿当时症状不重因故未治疗，但症状持续加重为今日来我院门诊就诊，以诊断“右侧颈部脓肿”收住本科，病程中发热程不规则，无恶心呕吐，无腹泻腹痛，饮食睡眠差，大小便通畅，体重未见明显变化。既往史：否认糖尿病、高血压病史

2、。否认肝炎，结核，伤寒、痢疾等急慢性传染病病史，无外伤手术史，无输血史。否认药物食物过敏史，具体预防接种史不详。个人史：生于本地，生活条件一般，否认自然疫源性疾病及流行病地区居住史，无不良生活习惯。婚姻史：适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。家族史：父母去世（死亡原因不详）。子男及兄弟妹均体健。否认家族性遗传病史、先天性疾病。体格检查T：36.5.2CP：88次/分R：22次/分BP：110/70mmHg一般情况：一般情况差，营养发肓中等，神志清，精神可，扶入病房，查体合作。急性痛苦病容，面色苍白。皮肤粘膜

3、：全身皮肤温度，湿度，弹性响可，皮肤粘膜无黄染，无出血点和皮疹，无溃疡，无包块及疤痕。淋巴结：浅表淋巴结无肿大。头颅五官：无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，无溃疡，瞳孔等大等圆，对光反射存在；耳廓对称无畸形，外耳道无浓性分泌物流出，乳突无压痛，听力经常；鼻通畅，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，舌头居中，舌鼻无畸形，口腔无畸形头无苍白，咽部充血，左侧扁挑体2度肿大。4颈部：颈软，无抵抗，右侧颈部可触及4CM*6CM脓肿，无活动度，有轻度触及痛，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状

4、腺无肿大。胸部：胸廓对称，双肺的呼吸运动对称，肋间隙正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，无胸膜摸察音；心率84次/分，律齐，心前区无起，心界不大，心尖搏动正常，心脏各瓣膜无病理性杂音。腹部：平软，未见胃肠形，无压痛及反跳痛，肝脾未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，3-4次/分，双肾区无叩疼。肛门及外生殖器：未检查。脊柱及四肢：无畸形，脊柱及四肢的活动度响可，各关节无红肿，活动自如，双下不肢浮肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查暂缺·病历小结患者热合慢·吾守尔男性16岁，农

5、民，以“右侧颈部脓肿5天”为主诉收住院。当时血压110/70mmHg，右侧颈部可触及4CM*6CM脓肿，无活动度，有轻度触及痛。咽部无充血，双肺的呼吸运动对称，未闻及湿性罗音，无胸膜摸察音；心率84次/分，律齐，腹部平软，未见胃肠形，无压痛及反跳痛，肝脾未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，3-4次/分，双肾区无叩疼脊柱及四肢的活动度响可，各关节无红肿，活动自如，双下肢不浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺·初步诊断：右侧颈部脓肿疏附县阿瓦提乡卫生院住院病历记录签名：2012-11-16最

6、后诊断：4姓名：热合慢·吾守尔性别：男性年龄：16岁科别内科住院号：首次病程记录热合慢·吾守尔男性16岁维族患者自述右侧颈部脓肿5天。为主诉收住院。病例特点：患者自述5天前开始无明显原因出现右侧颈部脓肿当时症状不重因故未治疗，但症状持续加重为今日来我院门诊就诊，以诊断“右侧颈部脓肿”收住本科，病程中无恶心呕吐，无腹泻腹痛，饮食睡眠差，大小便通畅，体重未见明显变化。查体：T：36.5CP：84次/分R：22次/分BP：110/70mmHg，发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，自主体位，查体合作，对答切题。

7、全身皮肤粘摸色泽正常，无苍白、黄染。皮肤温度及湿度正常，弹性可。全身或局部浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，无压痛及包块。双眼睑无水肿，巩膜无黄染，角膜透明；双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。颈软，右侧颈部可触及4CM*6CM脓肿，无活动度，有轻度触及痛，无抵抗。肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺的呼吸运动对称，双肺叩诊清音，双肺未闻及湿性罗音，无胸膜摸察音；心率88次/分，律齐，心前区无隆起，心界不大，心尖搏动正常，心脏各瓣膜无病理性杂音。腹平软，未见胃肠型蠕动

8、波，无腹壁静脉曲张，肝区饱满、脾未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音约3-4次/分。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢不浮肿。生理反射存在，病理反射未引出，辅助检：暂缺·初步诊断：右侧颈部脓肿诊断分析：患者自述右侧颈部脓肿5天，为主诉收住院。2.查体：血压110/70mmHg，双肺的呼吸运动对称，肋间隙正常，双肺叩诊清音，双肺未闻及湿性罗音，无胸膜摸察音；心率84次/分，律齐，腹部平软，未见胃肠形，无压痛及反跳痛，疏附