巨脾型晚期血吸虫病外科治疗的原则与决策课件

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1、巨脾型晚期血吸虫病外科治疗的原则与决策背景一我省实施晚血救助已7年之久（2004年开始）成绩菲然（手术成功率100﹪，均获痊愈出院）造福了广大患者，政策基本到位背景二晚血巨脾型病人组成结构发生了变化：1.病人对救助手术的必要性认识度两极分化2.手术耐受差（久病——反复腹水、反复呕血便血；合并症多——糖尿病、高血压、病毒性肝炎；肝功能childl，s分级差——C级改善为B级为主、B级少、A级几乎没有；血小板太低——多数在50万以下）3.家庭经济条件差（无钱、拖）背景三通过多次晚血督查发现救助的一些不规范：1.应该尽早实施外科手术救助的没及

2、时救助；病人的原因医务人员的原因后果：上消化道出血条件越来越差，丧失手术机会2.手术方式选择不规范：有食管胃底静脉曲张者——仅作单纯脾切除术3.手术操作不规范：贲门周围血管离断术——断流不彻底4.手术适应症的掌握不规范——过窄或过宽背景四困惑一：晚血为什么需要手术治疗？外科救助的目的是什么？到底要解决什么问题？能够解决什么问题？手术与否各有什么利弊。目的困惑二：病人手术指征强烈，但肝功能差而一直难于具备手术条件，也就说，需要做手术，限于病人身体条件差，总是难于达到常规意义上的手术条件，形成了需要手术，但作不了的矛盾，到底要不要作，什么时

3、候作等等。指证与时机巨脾型晚期血吸虫病基础与临床巨脾型晚期血吸虫病的最显著临床特征门静脉高压症(portalhypertension，PHT)以脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张为主要临床表现但往往合并病毒性肝炎而伴腹水病理上再生结节不明显，肝细胞的破坏较轻，主要是肝纤维化的形成合并病毒性肝炎者——肝细胞破坏重，肝脏储备功能差巨脾型晚期血吸虫病基础与临床一、门静脉高压症的血流动力学变化1．门静脉高压症时的全身血流动力学变化门静脉高压症时主要为全身和内脏的高血流动力状态。具体表现在，门静脉高压症患者大多发生在全身血浆容量增加，左心肥厚，

4、心脏扩大，心输出量增加，平均动脉压、周围血管总阻力下降。巨脾型晚期血吸虫病基础与临床一、门静脉高压症的血流动力学变化1．门静脉高压症时的全身血流动力学变化临床上，患者表现为肢体温暖，皮肤温度较正常人增高，肢体动静脉氧差缩小和血流量增加等。这种全身性高排低阻的高动力状态，可因门静脉高压症巨脾所致的贫血而更加严重。因此，贫血为一独立因素影响门静脉高压症时的血管扩张程度，在评价门静脉高压症的血流动力学变化时需考虑此因素。巨脾型晚期血吸虫病基础与临床一、门静脉高压症的血流动力学变化1．门静脉高压症时的全身血流动力学变化动脉血管扩张，为了充填扩张

5、的血管床，因而水钠潴留，全身血浆容量增加与体内一些物质的变化有关一氧化氮（NO）、胰高血糖素许多细胞因子：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）巨脾型晚期血吸虫病基础与临床一、门静脉高压症的血流动力学变化2．门静脉高压症时门静脉血流动力学变化内脏高血流动力学状态：这是由于内脏血管阻力下降，内脏小动脉扩张，经内脏动脉流入门静脉系统的血流量（portalvenousinflow，PVI）增加的结果。但是由于门静脉的阻力增加，大量的侧支分流，门静脉的入肝血流量一定是减少的。门静脉入肝血流量减少，肝动脉血流代偿性增加，但常不足以

6、补偿门静脉血流的丧失，其结果总肝血流量（totalhepaticbloodflow，THBF）减少。巨脾型晚期血吸虫病基础与临床一、门静脉高压症的血流动力学变化2．门静脉高压症时门静脉血流动力学变化纤维血管膜逐步扩展和增厚，通向肝实质的肝动脉和门静脉的小支逐渐受压迫、扭曲和闭塞，其正常的血流途径遭受破坏，因此，肝细胞缺乏富有营养物质的门静脉血，进一步影响肝细胞的代谢和再生。门静脉压力增高，使得正常情况下闭合的门静脉系与体静脉系的交通支全部开放，导致上消化道出血等并发症的发生。巨脾型晚期血吸虫病基础与临床二、巨脾型晚期血吸虫病的肝脏病变血

7、吸虫成虫寄生于宿主门脉系统内，所产的虫卵大部分随血流直接沉积于肝，并不断阻塞门脉分支并在肝内反复形成虫卵肉芽肿巨脾型晚期血吸虫病基础与临床二、巨脾型晚期血吸虫病的肝脏病变它与坏死后性肝硬变的病理基础及后果均有所不同，特点：（1）窦前阻塞（2）血吸虫病人的肝动脉并未受到门脉周围纤维组织的压迫，所以管腔通畅，仍有较丰富的血液来源供应肝细胞的营养，故血吸虫病性肝纤维化病人的肝功能较之其他两种肝硬化病人要好。巨脾型晚期血吸虫病基础与临床二、巨脾型晚期血吸虫病的肝脏病变（3）血吸虫病人的门脉阻塞属窦前性，故肝外后果较之其他肝硬化均为严重，特别是

8、引起门静脉高压后，常可导致食管及胃底静脉曲张，曲张静脉破裂大出血是造成病人死亡的主要原因。（4）血吸虫病性肝纤维化的主要病变部位在间质，所以小胆管（包括Hering氏管）可由于门脉区的严重纤维化而遭到破坏或