电视胸腔镜手术169例临床分析

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1、电视胸腔镜手术169例临床分析刘文朱宏任杰（绵阳市中心医院胸外科621000）【摘要】目的总结分析169例电视胸腔镜胸心外科手术。方法手术方法包括:肺癌根治，肺叶切除，肺肿瘤楔形切除，纵隔肿瘤，胸膜，纵隔淋巴结活检；肺大泡、自发性气胸治疗；外伤性血胸，自发性血胸，不明原因胸腔积液探查；包裹性脓肿清除。结果肺癌根治及肺叶切除仅1例中转开胸，纵隔肿瘤成功地在电视胸腔镜下摘除。自发性气胸治疗多数术后仅留置闭式引流2〜4天；纵隔淋巴结活检为准确病理诊断提供了新手段。结论电视胸腔镜手术安全可靠、创伤小，值得进一步应用和完善。【

2、关键词】电视胸腔镜手术肺叶切除术纵膈肿瘤自发性气胸【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）21-0125-02电视胸腔镜技术在胸心血管外科的应用是90年代胸心外科微创手术的一大发展。笔者从2010年1月〜2012年4月共已完成电视胸腔镜下胸心外科手术169例，总结分析如下。1临床资料1.1一般资料木组169例，男性139例，女性30例;年龄23.12±14.93岁（1.67〜67岁）。病种包括：肺癌6例，肺炎性假瘤1例，纵隔肿瘤26例（胸腺瘤9例,祌经鞘瘤11例，

3、心包囊肿5例，血管瘤1例）；纵隔淋巴结活检4例；自发性血胸4例；肺活检2例；胸膜活检11例；肺大泡、自发性气胸治疗107例；不明原因胸腔积液探查1例，外伤性血胸探查1例，脓胸纤维板剥离术3例，胸膜下血管瘤1例，肺曲霉菌球2例。1.2手术方法：1.2.1胸腔镜下肺癌根治术及肺叶切除术：全麻，单肺通气；手术床呈折刀卧位，主操作孔3〜5cm,于腋前线第4或第5肋；腋中线第7肋为观察孔，约1.0cm,副操作孔1.5cm,位于与观察孔在同一肋间的肩胛下角线。6例肺癌手术采用“单向式”切除（右肺上叶1例，右肺下叶1例，左肺上叶1

4、例，左肺下叶3例）+系统淋巴结清扫，一例右肺下叶炎性假瘤在全胸腔镜下按常规解剖切除，但术中出血约500ml,手术中出血明显较“单向式”增多；“单向式”手术术中均利用电凝钩与吸引杆为双手配合解剖游离，肺门结构遵循由前向后，由下向上的原则进行解剖，即依次为肺静脉、支气管、肺动脉和肺裂，以内镜切割缝合器切断血管和支气管，分支血管可用Hemolok血管结扎夹结扎，系统淋巴结清扫先使用电凝钩游离淋巴结，后用超声刀切除。1例左肺下叶肺癌在手术中由于切割缝合器损伤左肺动脉主干导致出血而中转开胸行左全肺切除，总结原因是在胸腔镜左肺下

5、叶切除中，卵圆钳只能提起下叶基底段，当切断下叶支气管后，周围的淋巴结会干扰下叶基底段和背段肺动脉主干的显露，术者如果此吋变换了卵圆钳提拉下叶的位置，使下叶肺动脉主干明显上移，导致解剖层次紊乱，此吋冒然继续进行手术，极易伤及左肺动脉主干；笔者在另外一例左肺下叶切除吋又发生类似情况，由于下叶肺动脉干很短，而且邻近下叶支气管断端，卵圆钳提拉的位置再次变换后就导致左肺动脉主干过度向上而被认为是下肺动脉，在这种解剖不清吋，应该冷静地看清上下叶间的斜裂，放开卵圆钳，反复翻看下叶及斜裂来判断就能正确地切断下叶肺动脉。右肺下叶切除也

6、要注意这种情况的发生。左侧纵隔淋巴结的清扫从主动脉弓开始，卵圆钳拉下上叶显露主动脉弓，电凝钩切开纵隔胸膜，与超声刀结合清扫，同法清扫主动脉窗淋巴结，最后在下肺静脉平面电凝钩切开纵隔胸膜显露隆突下淋巴结，助手用卵圆钳将食管和胸主动脉向旁边压住以帮助显露，后用超声刀与吸引器配合清扫之；右肺上叶的“单向式”切除主要是上叶肺静脉与其后的肺动脉的邻近，还有其上的奇静脉，故在切幵上叶肺静脉鞘后一定要用电凝钩将其游离2/3以上，后用吸引杆伸向静脉后方压开肺动脉主干，直角钳反复在上肺静脉上下钝性游离，悬吊7号丝线后任然用直角钳提前上

7、肺静脉以引导过切割缝合器，同法切断上叶尖前段动脉，上叶后段肺动脉一般可以游离结扎后用超声刀断离。右侧2、4组纵隔淋巴结清扫较难，要点是先用电凝钩切开奇静脉上缘的胸膜，后连续向上切开上腔静脉旁的胸膜，这样可以显露气管前淋巴结，再用电凝钩切开奇静脉下缘胸膜使奇静脉弓游离，吸引杆将其下淋巴结推向弓上，超声刀将2、4组彻底清扫；右侧隆突下淋巴结清扫同左侧。1.2.2肺大疱及肺楔形切除术：全麻，单肺通气，90度侧卧位；自发性气胸全部采用单孔操作（腋前线第四肋或第五肋），腋中线第七肋为观察孔；双侧气胸切口相同，只是体位为平卧，术

8、侧背部垫高30°,手术床向对侧倾斜30°；肺大池直径<lcm以电刀凝固，肺大池>2cm或肺活检，则必须使用切割吻合器或加以缝合；经操作孔伸入卵圆钳，探查全肺特别是肺尖，找到肺大疱，用人弯血管钳提吊肺人疱，钳夹基底部，用直线切割缝合器切除人疱，或钳下行缝扎加结扎，切除肺大疱。如未见明显肺大疱，胸腔注水，嘱麻醉师鼓肺，检