急性冠脉综合征（acs）的抗血小板治疗课件

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1、急性冠脉综合征(ACS)的抗血小板治疗沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科韩雅玲2007.6沈阳2007东北国际心血管病论坛血栓不稳定斑块破裂ACSUAPNSTEMISTEMI炎症血流剪切力大脂质核心血管痉挛纤维帽变薄内皮功能不良ACS的病理生理ACS的病理基础是冠脉内血栓形成ACS病人常伴多个血栓高危因素高血脂、糖尿病、高纤维蛋白、高血压等ACS常伴全身其他部位动脉粥样硬化性血栓PCI导致扩张局部血管损伤和斑块破裂，引发血栓瀑布循证证据表明抗血小板治疗改善ACS预后ACS抗血小板治疗的重要性一、ACS抗

2、血小板治疗的热点问题出血风险血栓风险（一）联合抗血小板治疗的获益与风险YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRate氯吡格雷+ASA369安慰剂+ASAMonthsofFollow-upP<.00101220%RRRMI/中风/心血管死亡CUREStudy共入选12562例UA/NSTEMI患者，随机分组两联抗血小板治疗改善ACS长期预后PetersRJ,etal.Circ

3、ulation.2003;108:1682-1687.≤100mg101-199mg≥200mgEventsP=0.120.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%2.02.62.33.54.04.9≤100mg101-199mg≥200mgBleedings两联抗血小板治疗的疗效和安全性CUREStudy长期（9个月)增加ASA剂量不能改善预后，却增加出血发生率死亡主要出血事件012OddsRatio1.04(0.74~1.47)1.6(1.2~2.2)Betterworse强化三联抗血小板治

4、疗得出阴性结果强化抗血小板治疗预测因子NSTE-AMIDiabetespriorCABGPCI/CABG强化抗血小板治疗的获益与风险急性冠脉事件全球注册(GRACE)研究结果8081名ACS患者;62.7%(5070)接受常规ASA+氯吡格雷治疗;37.3%(3011)患者接受强化的三联抗血小板治疗(ASA+氯吡格雷+IIb/IIIa拮抗剂)AmJCardiol2005;96:917–921.对高危病人行强化抗血小板治疗提出质疑?新的三联抗血小板治疗方案ASA+氯吡格雷+西洛他唑磷酸二酯酶3(PDE-3)抑

5、制剂抗血小板聚集降低冠脉支架术后再狭窄治疗外周血管疾病预防脑卒中西洛他唑三联抗血小板治疗的疗效与安全性——沈阳军区总医院单中心资料回顾性分析2001.10~2005.4;成功PCI病例三联组(ASA+氯吡格雷+西洛他唑)共1103例两联组(ASA+氯吡格雷)共2032例(%)***病人基线资料(*P<0.05)韩雅玲等，中华医学杂志，2006;86(16):1093-96(%)**三联抗血小板治疗的疗效与安全性*P<0.05主要结果@30d韩雅玲等，中华医学杂志，2006;86(16):1093-96三联抗

6、血小板治疗对血小板功能的影响ASA300mg,1/d氯吡格雷600mgLD,75mg,1/d2dPCIDay1ASA+氯吡格雷ASA+氯吡格雷+西洛他唑N=60Day5N=60成功随机化CD62pPAC-1血小板聚集率(IPA)5μMADP20μMADP韩雅玲等，中华内科杂志，2006;8ΔCD62pΔPAC-1ΔIPA(5)ΔIPA(20)ΔCD62pΔPAC-1ΔIPA(5)ΔIPA(20)两联组(n=60)三联组(n=60)两联组(n=46)三联组(n=51)全部患者ACS亚组三联抗血小板治疗对血小板

7、功能的影响%%*******P<0.05韩雅玲等，中华内科杂志，2006：8%**两联组发生1例亚急性支架内血栓,1例缺血性卒中三联抗血小板治疗对血小板功能的影响3个月临床随访结果韩雅玲等，中华内科杂志，2006；8溶栓,ASA,肝素氯吡格雷300mg+75mgqd冠脉造影(2-8days)随机分组安慰剂试验用药30天临床随访两组均开放服用维持量CLARITYTIMI-28试验随机、双盲、安慰剂对照试验3491pts,年龄18-75岁，STEMI<12hrs试验设计NEJM2005;352:1179~118

8、9主要终点:SCA证实血流TIMI0/1级或SCA前死亡/再梗死（二）氯吡格雷在STEMI治疗中的作用安慰剂氯吡格雷P=0.00000036OddsRatio0.64(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更佳安慰剂更佳n=1752n=173936%OddsReductionCLARITYTIMI-28试验标准溶栓和ASA治疗+氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率NEJM2005;