恶性高血压课件

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1、高血压危象及肾损害概念区分恶性高血压：1914年提出(1)血压急剧升高，舒张压≥130mmHg(2)眼底病变：出血、渗出(Ⅲ级)和(或)视乳头水肿(Ⅳ级)(3)63％-90％累及肾脏，心、脑受累等，死亡率高急进性高血压：1921年提出(1)舒张压>140mmHg(2)眼底病变Ⅲ级(3)无肾功能衰竭(4)是恶性高血压的前驱高血压急症：(1)收缩压>180mmHg或舒张压>120mmHg(2)即将发生严重靶器官损害或靶器官损害急性加剧高血压亚急症：(1)收缩压>180mmHg或舒张压>120mmHg(2)无靶器官损害高血压危象：包括高血压急症、高血压亚急症；1%高血压患者会在某一阶段发生高血压

2、危象概念区分诱因疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张、急慢性疼痛、停服降压药等病因原发性高血压：约37%继发性高血压：60%-80%--肾实质性疾病：lgA肾病最常见--肾血管性疾病：肾动脉狭窄--内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、库欣综合征征、原发性醛固酮增多症--其他诱因、病因临床表现高血压脑病：脑水肿和颅内压增高—眼底改变：视力模糊,视力丧失,急性脑血管意外：出血性脑血管意外、血栓性脑血管意外血栓性微血管病：溶血、贫血、血小板减少急性冠脉综合征急性心力衰竭急性主动脉夹层肾脏损伤表现:血尿：20%肉眼血尿蛋白尿：非肾小球疾病（1g/L）肾小球疾病（2-3g/L）急性肾功能不全：80%-90%初诊时可有

3、，严重者透析白细胞尿：75%肾脏病理血管损伤（肾脏弓状动脉、小叶间动脉及入球小动脉）--增生性动脉内膜炎：“洋葱皮”样改变：管壁增厚，管腔狭窄--小动脉纤维素样坏死：纤维蛋白血栓形成，管腔狭窄、闭塞肾小球：局灶节段纤维素样坏死--原发性高血压病：缺血性萎缩、局灶性硬化、小血栓、新月体--肾实质性高血压：缺血性病变+基础肾小球病的特点肾小管间质：--急性肾小管坏死：肾小管可出现上皮细胞脱落、再生等样病变--间质水肿、炎症细胞浸润--肾间质纤维化，肾小管萎缩鉴别诊断病因鉴别：原发、继发急进性肾炎：--肾脏表现更严重--少尿或无尿--舒张压常低于130mmHg--ANCA、GMB抗体、肾活检可鉴

4、别表现为微血管病性溶血时,需与其他类型TMA鉴别：--硬皮病--溶血尿毒综合征--血栓性血小板减少性紫癜肾活检恶性高血压患者的肾活检指征（血压控制后才考虑）：表现为急性肾炎综合征时，不能除外新月体肾炎或急性肾炎者蛋白尿量大，尤其当血压平稳后尿蛋白量仍然较大，不除外肾实质性疾病治疗-降压原则JNC7：第1小时MAP降低幅度<25%2-6小时之内血压降至160/100-110mmHg24-48小时之内血压逐渐降至正常ESH/ESC：第1小时MAP降低幅度<25%急性脑卒中、急性主动脉夹层、急性左心衰等除外静脉：非选择性血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油α-受体阻滞剂：盐酸乌拉地尔（亚宁定）、酚妥拉明

5、Β-受体阻滞剂：拉贝洛尔、艾司洛尔钙通道阻滞剂：地尔硫卓、尼卡地平口服：联合用药ACE-I/ARB：一线用药，但肾功能不全时会急性肾衰和高钾钙通道阻滞剂利尿剂：血容量不足慎用，会进一步激活RASS；出现水钠潴留或心力衰竭时，可用治疗-降压药物主动脉夹层：15-30分钟内将SBP降至100mmHg，心率控制在50-60次/分。首选拉贝洛尔、硝普钠、尼卡丁平、乌拉地尔，禁用肼苯哒嗪、硝苯地平，反射性兴奋交感神经、增加主动脉壁的切应变力。急性左心衰：迅速降压减轻心脏负荷，1小时内将MAP降至80mmHg。首选硝普钠、硝酸酯类，也可选α-受体阻滞剂，不选Β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。急性冠脉综合征

6、：积极血压，减少耗氧，但不可影响冠脉灌注。溶栓前控制在160/100mmHg以下，首选硝酸酯类，也可选硝普钠、Β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂，不用钙通道阻滞剂。治疗-特殊类型高血压脑病：MAP在2-3小时降低20%-30%。首选乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平，避免有中枢副反应的药物如利血平、可乐定等，经过2-6小时降压未改善应除外其他脑病。出血性脑卒中：积极降压，尤其当SBP>200mmHg、有颅内高压时，但血压过低会引起缺血性脑梗死。首选拉贝洛尔、尼卡丁平、乌拉地尔，不选硝普钠，会增高颅内压。缺血性脑卒中：不积极降压，保持SBP>160mmHg。首选硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔等。恶性高血压

7、合并尿毒症时需肾替代血透？腹透？无肾实质疾病时，可能会脱离透析防止过度脱水加重肾缺血治疗-肾替代谢谢！高血压视网膜病变Ⅰ级视网膜动脉轻度硬化视网膜动脉功能性狭窄Ⅱ级动静脉交叉征阳性,视网膜动脉有肯定的局部狭窄Ⅲ级视网膜出血，渗出等表现;视网膜动脉明显硬化狭窄收缩Ⅳ级视网膜病变加重合并有视乳头水肿