肛裂切除加肉毒毒素局部注射治疗慢性肛裂

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1、肛裂切除加肉毒毒素局部注射治疗慢性肛裂张玉国晏万刚(长春市中心医院肛肠科吉林长春130051)【中图分类号】R574.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)16-0180-02【摘要】目的探讨治疗慢性肛裂的新方法。方法采用肛裂切除加内括约肌局部注射肉毒毒素A化学性去神经作用的方法治疗慢性肛裂60例。结果60例创口均一期愈合，术后有3例出现一过性轻度肛门失禁，无永久性便失禁病例。2例肛裂复发，给予外用药治愈。结论肛裂切除加内括约肌局部注射肉毒毒素A治疗慢性肛裂，解决了单一注射肉毒毒素治疗慢性肛裂创口愈合不够理想的难题，治愈率高，无永久性肛门失禁并

2、发症。【关键词】肉毒毒素A永久性肛门失禁肛裂是肛管皮肤全层裂开形成的梭形裂口，好发于青壮年，是较常见的肛肠疾患，发病率仅次于痔疮。其主要症状是便血、便秘和肛门疼痛、瘙痒等。如果反复发作，经久不愈，裂损加深，边缘不齐、水肿增厚纤维化，伴发肛乳头肥大、哨兵痔及皮下瘘的形成，便发展为慢性肛裂。此类病人多需手术治疗，即行肛门内括约肌切开术，解除肌痉挛，恢复肛管皮肤的正常血液灌注，使裂口愈合。但内括约肌切断会带来永久性损害，有资料显示可有30%的病例发生肛门失禁［1］。为了避免这一不易被人们接受的术后并发症发生，我院肛肠科自2008年4月至2009年初采用肛裂切除加内括约肌局

3、部注射肉毒毒素A化学性去神经作用的方法，对60例慢性肛裂病人进行治疗，取得了非常满意的疗效，创口一期愈合，跟踪随访3年，无肛门失禁后遗症病例。现结合病例报告如下。1资料与方法1.1临床资料：男27例，女33例；年龄在15岁至67岁之间，中位年龄32岁；病程平均17个月；裂损位于截石位6时位51例，6,12时位均有裂损者9例。60例患者全部伴发6时位哨痔，伴发肛乳头肥大47例，肛窦炎39例。无合并脓肿、肛瘘及脱垂痔病例。1.2治疗方法：药物选用兰州生物制品研究所生产的肉毒毒素A,配制成5.0u/0.1ml的注射液，用皮试注射器及4.5号针头抽取备用。患者常规术前准备，

4、取截石位。在局麻或骶管麻醉下，沿肛管裂损两侧缘切U，上至齿状线上0.3cm,下至肛缘外1.0cm左右。切除裂缘水肿瘢痕组织、感染的肛窦，肥大的肛乳头和皮赘哨痔，切口内皮肤、皮下组织并连冋肛裂一并切除，剔除深底部的纤维结缔组织，显露内括约肌、肛裂基底部的新鲜组织创面，视其臀沟深浅、肛管长短及是否影响创U引流等，给予外括约肌皮下部部分切开，修剪创U,创面、黏膜止血。然后，分别于截石位3吋位及9吋位处内括约肌内缓慢注入配制的闪毒毒素A注射液20-30U（根据肌张力强度决定剂量），创口敷汕纱、无菌纱布后丁字带固定。术后抗炎3-5天，每日温盐水坐浴，创口每次换药涂拭马应龙麝香

5、痔疮膏，嘱患者多膳食纤维，预防大便干结。2结果60例患者创口均一•期愈合，平均愈合吋间13.7天;术后有3例（占5%）出现一过性轻度肛门失禁，表现为对气体的控制能力下降，在肉毒毒素注射后20天内都能自行缓解。跟踪随访3年，无1例永久性肛门失禁病例。2例（占3.3%）肛裂复发，给予美辛唑酮红古豆醇酯栓及马应龙麝香痔疮膏外用治愈。3讨论慢性肛裂的主要病因是肛门内括约肌痉挛和纤维化［2】，其本质是肛管皮肤缺血性溃疡。肛门内括约肌是直肠环肌层延续到肛管部增厚变宽而成，为不随意肌；但此肌除冇机械性关闭肛门作用外，尚能通过神经反射参与随意性抑制作用，如果损伤有可能导致肛门失禁。

6、当然也具有消化道环肌层的固有特性，易受各种内在和外来因素刺激影响，引起肌痉挛。直肠下动脉分支穿过内括约肌分布，加之在肛门后方连合处的血液灌注较肛管的其它区域差，肛裂患者内括约肌痉挛使微弱的血供进一步减少，局部更加缺血。因此说治疗慢性肛裂最奋效的方法是解除内括约肌痉挛；B前临床上普遍采用内括约肌切断术来实现，并己被公认为治疗慢性肛裂的“金标准”术式［3】。该术式治疗肛裂愈合率为95%以上，复发率1%-3%，然而术后有可能出现永久性大便失禁［4】。据文献报道，排气失禁发生率为3%-36%，粪便污染内裤发生率为4.4%-21%,大便失禁发生率为0.4%-4.9%［5-6］

7、。由于术后存在肛门失禁的潜在危险，人们开始寻找、尝试新的治疗方法，期望既能奋效地缓解肛门内括约肌痉挛，又不会遗留永久的肛门失禁。Jost［7］最早报道了把沟毒毒素注入括约肌能够奋效地缓解肌痉挛，使肛裂得以愈合；而II术后患者不会发生永久性便失禁，给治疗慢性肛裂带来了新希望。肉毒毒素是梭状芽孢杆菌产生的一种外毒素，作用于神经肌肉接头处,能抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，产生化学性去神经作用，使肌纤维不能收缩，引起较持久的肌肉松弛性麻痹［8】，从而缓解肌内痉挛。肛门内括约肌局部注射肉毒毒素A,可明显降低肌肉的紧张度，改善局部供血，达到愈合肛裂的0的［9】。